Caso clínico Nº MQ-000371

Caso clínico Nº MQ-000371
0

Publicado por Virtudes Ruiz Aldavero el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000371

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: Conductor de autobuses País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por un cuadro de varios dìas de fiebre, disnea y dolor costal. viene acompañado de su hija , el esta viudo y vive solo en su casa. A-P : Alergia a la Penicilina, HTA , e intervenido de prótesis de rodilla derecha. Como tratamiento domiciliario toma Enalapril 20 y analgesia de vez en cuando En Novienbre se administro la vacuna antigripal. Es fumador de 10 cigarrillos / día Dieta normal s /s A su ingreso esta con Tª 39 ,2º, TA 145/84 y Sat O 2 92%, viene con O 2 por gafas a 2 l , vía periférica pasando antitermico

1. Respiración: Dificultad respiratoria a mínimos esfuerzos se encuentra en cama con O 2 por gafas
2. Alimentación / Hidratación: Dieta sin sal
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Reposo en cama a 30º
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Se encuentra con fiebre y malestar general
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin aleraciones
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Inquietud
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura de 39,2º
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p saturacion de O2 de92% y disnea a minimos esfuerzos
	000092 - Intolerancia a la movilidad r/c con el dolor costal , fiebre y mala ventilacion pulmonar m/p Disnea de mínimos esfuerzos

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas Alergia a penicilina Dar Enalapril para HTA

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Adminitración de antibiotico Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea