Caso clínico Nº MQ-000373

Caso clínico Nº MQ-000373
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Publicado por CRISTINA GOMEZ HERNANDEZ el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000373

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: soldador País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la Unidad de Cuidados Intermedios Polivalentes (UCPI) procedente de quirofano tras realizacion de Hemicolectomia derecha abierta. Portador de via venosa central en subclavia izquierda, via venosa periferica en brazo izquierdo. Dos Jackson-Pratt uno a cada lado del abdomen, herida quirurgica en abdomen con aposito limpio.Sonda vesical Foley nº 14 permeable. En Sacro aposito de proteccion por ulcera grado I. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 1 paquete al dia. EX-bebedor importante. Esofagistis grado III/IV. ACV isquemico hace un año, con hemiparesia espastica residual. Mulitples infartos cerebrales en control por neurologia. Epilepsia sintomatica post-infarto. Tratamiento habitual: pantoprazol, benerva, clexane, adiro ,persantin y depakine.

1. Respiración: LLega a la unidad con saturaciones justas (89-90%) tras despertar de la anestesia general. Ponemos gafas nasales a dos litros/min
2. Alimentación / Hidratación: Muy nauseoso, en ocasiones pequeños vomitos de aspecto bilioso
3. Eliminación: Portador de sonda vesical, durante la intervencion diuresis de 400cc
4. Movilidad / Postura: Hemiparesia espastica residual en hemicuerpo derecho.
5. Dormir / Descansar: Inquieto, dolorido no encuentra postura para descansar
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: llega del quirofano con ligera hipotermia 35,5C ponemos manta electrica de calor
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirurgica en abdomen con aposito limpio, un Jackson-Pratt a cada lado con contenido hematico escaso ( 50cc ) . Dos vias venosas con punto de insercion limpio
9. Evitar peligros: inquieto por el dolor en zona de herida quirurgica. En la escala de dolor EVA 8. Elevamos barras de la cama para evitar caidas
10. Comunicación / Relaciones sociales: Inquieto por no estar con su familia
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p nervisismo y manifestaciones verbales de dolor
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos
	00134 - nauseas r/c administracion de agentes anestesicos m/p manifestaciones verbales
	00032 - patron respiratorio ineficaz r/c dolor ansiedad hiperventilacion m/p taquipnea saturacion de O2 baja

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

0601 - Equilibrio hídrico

Sed Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

000802 - signos vitales

frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria tension arterial

00033 - deterioro de la ventilacion espontanea

saturacion de oxigeno

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

3350 - monitorizacion respiratoria

vigilar parametros respiratorios

3320 - oxigenoterapia

administracion del oxigeno prescrito

6680 - monitorizacion de los signos vitales

registrar en la grafica valores de los signos vitales