Caso clínico Nº MQ-000374

Caso clínico Nº MQ-000374
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Publicado por Gema Martin Toca el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000374

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: recepcionista País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 57 años que ingresa en la unidad para artrodesis posterior por fractura T10-T11 tras sufrir caida accidental al resbalar en su domicilio.Sin antecedentes personales ni familiares de interés.No hábitos tóxicos.No alergias conocidas.No tratamiento farmacológico habitual.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Fractura de T10-T11 por lo que se pauta restricción de movimiento.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por el deterioro de la movilidad
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda en la higiene por el deterioro de la movilidad.
9. Evitar peligros: Nerviosismo por su situación actual.Importante dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Nerviosismo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nervioismo	1º día	4º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para realizar actividades de autocuidado	1º día	2º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del dolor	1º día	4º día
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos(cateter venoso periférico)	1º día	4º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1402 - Control de la ansiedad

Ansiedad verbalizada

0703 - Estado infeccioso

Flebitis por cateter venoso periférico

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

6550 - Protección contra las infecciones

Prevención de infecciones

4920 - Escucha activa

Mostrar interés en el paciente