Caso clínico Nº MQ-000377

Caso clínico Nº MQ-000377
0

Publicado por julia ansorena conde el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000377

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: comercial País: España

Motivo de consulta: Paciente de 57 años procedente de cuidados intensivos, ingresa en la unidad tras trasplante unipulmonar derecho hace siete dias. Diagnosticado de EPOC enfisematoso de cinco años de evulución. Ha estado en tratamiento con broncodilatadores y corticoides. Ex-fumador desde hace 10 años. No conoce alergias. Sin antecedentes familiares de interes.

1. Respiración: Ritmo y frecuencia respiratoria normales. Saturacion de oxigeno de 97% con gafas nasales a 2lx´.
Ligera disnea de esfuerzo. E
Resto sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Pérdida de peso con un aporte de ingesta adecuado
3. Eliminación: Sin alteraciones patron intestinal regular
4. Movilidad / Postura: Limitación de movimientos por el dolor y por por los tubos torácicos colocados.
Dificultad para girarse en la cama
5. Dormir / Descansar: Informes de tener dificultad para conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de ropa necesarias
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presencia de herida quirurgica en hemitórax derecho de 17cm con sutura mediante grapas y con buen aspecto. Portador de dos tubos torácicos derechos conectados a pleur-evac con un débito serohemático adecuado.
9. Evitar peligros: Refiere dolor al llegar a la unidad debido a los tubos torácicos. EVA de 5. Administrada analgesia siendo efectiva. Refiere temor al realizar movientos y al estar en la unidad ya que en cuidados intensivos se sentia más seguro.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar
11. Valores / Creencias: Sigue las doctrinas de su religión. Católico y practicante
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sn alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Alteración de la superficie de la piel
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Observación de evidencias de dolor

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor