Caso clínico Nº MQ-000378

Caso clínico Nº MQ-000378
0

Publicado por Maria Cruz Zorrilla Udaeta el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000378

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 52 años Profesión: Abogado País: España

Motivo de consulta: Acude a Cta. de Atención Primaría por notar desde hace dos días dolor torácico , con sensacion de angustia. Sin patrón vegetativo. Refiere tener problemas, ultimamente, con su hijo adolescente. y dormir mal. A.F. : sin interes. A.P. .no alergias conocidas. Fumadora habitual de 20 cigarrillos diarios. No otros hábitos tóxicos. Un embararazo normal y parto eutócico a término. Refiere síntomas premenopaúsicos (reglas irregulares, sofocos).

1. Respiración: Refiere tos matutina, sin espectoracion.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Refiere que le cuesta conciliar el sueño y no descansa bien.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Refiere estar nerviosa por problemas con su hijo. manifiesta que el dolor aumenta cuando esta mas nerviosa Refiere que quiere dejar de fumar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin Alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Pide asesoramiento para dejar de fumar.

1. Percepción / Control de la salud: Refiere que quiere dejar de fumar
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Refiere dormir mal ultimamente. No descansa bien.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Manifiesta dolor relacionado con momentos de mayor nerviosismo..
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Manifiesta ansiedad e inquietud.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p descanso ineficaz	1º día	6º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Nerviosismo,palpitaciones , sofocaciones y angustia.	1º día	6º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Informe verbal del dolor. Conducta expresiva, agitación.	1º día	6º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p tos inefectiva	1º día	6º día
00181 - Contaminación r/c tabaquismo m/p Efectos pulmonares de la exposición a agentes químicos	1º día	6º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Concentración alterada

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3250 - Mejorar la tos

Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras una semana de valoración,la paciente está más tranquila . No ha habido nuevos episodios de dolor, asi que seguiremos controlandola más esporádicamente. Manifiesta deseos de dejar de fumar,aunque cree que ahora no es el momento.Damos información al respecto y aconsejamos que cuando crea oportuno nos pida consejo.