Caso clínico Nº MQ-000385

Caso clínico Nº MQ-000385
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Publicado por ESTIBALIZ FELIZ ORTEGA el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000385

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el Servicio de Urgencias por TCE leve con pérdida de consciencia al caerse de un andamio, como consecuencia sufre tambien un pequeño corte en EII. En el hospital se le realiza un TAC para descartar otras patológicas siendo el resultado de éste normal. Se realiza cura de la herida de la extremidad y se administra medicaciñon para el dolor. Antecedentes personales: - HTA - Hipercolesterolemia - Fumador (1paquete/dia) - No alergias conocidas. Tratamiento farmacológico habitual: - Emconcor (1-0-0) - Simvastatina (0-0-1) Sin antecedentes familiares de interés.

1. Respiración: Patron respiratorio normal. Riesgo potencial de enfermedades pulmonares por tabaquismo.
2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrido e hidratado
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Limitación de movilidad.
5. Dormir / Descansar: Sueño intermitente como consecuencia del dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones. Independiente.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteracion de la integridad de la piel por presentar herida inciso-contusa en Extremidad Inferior Izquierda de 7 cm de longitud. Herida profunda sin daño de nervios, ni vasos sanguineos. Requiere puntos de sutura.
9. Evitar peligros: En la primera valoración el paciente refiere un dolor EVA de 6 de forma continua. Refiere dolor a la palpación. La herida es limpia y no presenta signos de infección. El paciente manifiesta preocupación por traumatismo en cabeza y por hospitalización en área de observación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Se muestra receptivo a las explicaciones del personal sanitario sobre como se tiene que realizar cura de la herida, y el porqué de la importancia que se quede unas horas en área de observación.

1. Percepción / Control de la salud: Se muestra receptivo a nuestras explicaciones. No presenta signos de infección en la herida. Refiere dolor a la palpación
2. Nutricional / Metabólico: Bien Nutrido. Herida inciso-contusa en Extremidad Inferior Izquierda de 7 cm de longitud. Herida profunda sin daño de nervios, ni vasos sanguineos. Requiere puntos de sutura.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Nivel de consciencia disminuido en momento de traumatismo. A su llegada al hospital consciente y orientado.
5. Reposo / Sueño: Sueño intermitente como consecuencia del dolor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: En la primera valoración el paciente refiere un dolor EVA de 6 de forma continua. Refiere dolor a la palpación. La herida es limpia y no presenta signos de infección. El paciente manifiesta preocupación por traumatismo en cabeza y por hospitalización en área de observación.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se muestra receptivo a las explicaciones del personal sanitario sobre como se tiene que realizar cura de la herida, y el porqué de la importancia que se quede unas horas en área de observación.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida inciso-contusa en extremidad inferior
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos de evidencias de dolor y proteccion, informe verbal del dolor
	00146 - ansiedad r/c amenaza en estado de salud m/p preocupaciones por su estado de salud
	00161 - disposición para mejorar los conocimientos m/p interés en el aprendizaje

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Gemidos y gritos

1402 - autocontrol de la ansiedad

Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad controla la respuesta de ansiedad

1823 - Conocimiento: fomento de la salud

Descripción de prevención y control de la infección

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación cutanea Formación de cicatriz

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, a los 15 dias. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

5618 - Enseñanza: procedimiento/ tratamiento

Discusión del caso clínico

El paciente pasa la noche en observación sin ninguna alteración de conciencia por el TCE sufrido. El paciente refiere estar más tranquilo y no refiere dolor. Se encuentra afebril y tras 24 horas es dada de alta. Refiere entender a la perfección las explicaciones dadas por el personal sanitario sobre como realizarse la cura hasta tener que ir a retirar los puntos, y sobre la medicación que ha de tomar en caso de tener dolor.
Trascurrida una semana, pasa por la consulta de enfermeria para control de puntos de sutura y a los 10 días son retirados.