Caso clínico Nº MQ-000386

Caso clínico Nº MQ-000386
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Publicado por Susana Martin Muñoz el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000386

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: Transportista País: España

Motivo de consulta: El paciente se encontraba deambulando por la calle cuando unos perros comenzaron una pelea y uno de ellos le mordio en el gemelo izquierdo.Presenta herida abierta sangrante. El paciente refiere que tras la mordedura le ha empezado a escocer y a sentir leve dolor (lo describe como molestia) Antecedentes personales: - Alergia al levofloxacino. - Ex-fumador desde hace 8 años de mas de 40 cig./día. - Apnea del sueño tratada con BIPAP nocturna.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Paciente con buen estado general,consciente y orientado.Bien perfundido y normocoloreado.Refiere leve dolor en la zona de la herida.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta dos erosiones superficiales de 2 mm de ancho y 5 cm de largo en cara externa gemelo izquierdo.No cuerpos extraños ni perdida de sustancia.
9. Evitar peligros: El paciente refiere leve dolor en la zona (lo describe como molestia).No signos de infección ni necrosis.No compromiso neuromuscular ni vascular.No afectación sensitivo - motora.No recuerda si la vacuna de recuerdo del Tétanos se la ha administrado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p alteración de la superficie de la piel
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal del dolor

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para los riesgos laborales recomendadas por la autoridad sanitaria

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Observar al paciente durante un período determinado después de la administración de la medicación Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Herida superficial que tras la correcta aplicación de cuidados como son la cura diaria con clorehixidina, la administración de vacunación antitétanica 0-1-6 y la administración de antibiótico y analgésicos evoluciona favorablemente llegando así a la integridad de la piel y evitando la aparición de signos y síntomas de infección así como un buen control del dolor.