Caso clínico Nº MQ-000388

Caso clínico Nº MQ-000388
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Publicado por MARIA CASAUS PEREZ el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000388

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Administrativo jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 78 años de edad que acude a Urgencias por aumento de la disnea habitual de 2 días de evolución hasta hacerse de reposo. Tras pasar doce horas en observación de Urgencias ingresa en planta de Medicina Interna con diagnósitco de Exacerbación de EPOC. AP: - Alérgico al optalidón. - HTA, hipercolesterolemia - EPOC - IQ fractura de húmero en el año 1996 Tratamiento habitual: bisoprolol 5mgr cada 24 horas; losartan 100mgr cada 24 horas,seretide 50/500 cada 12 horas y ventolin 2 inhalaciones si disnea.

1. Respiración: Disnea de reposo. Ortopnea. Disnea paroxística nocturna.
Taquipnea, con una frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto.
Saturación de O2 del 89% con gafas nasales a 2 litros por minuto. Uso de oxígeno domiciliario durante 16 horas al día a 1 litro por minuto.
Taquicardia sinusal con una Frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto.
Relleno capilar superior a 2 segundos.
Hipertensión arterial con una TA de 167/94
2. Alimentación / Hidratación: Dieta de fácil masticación sosa. Dentadura postiza en ambas arcadas bien ajustada.
3. Eliminación: Incontinente urinario de esfuerzo. Continente fecal.
4. Movilidad / Postura: Vida intradomiciliaria, camina dentro del domicilio. Por las tardes da pequeños paseos acompañado de su hijo por su barrio de aproximadamente un cuarto de hora de duración.
5. Dormir / Descansar: Sueño interrumpido
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Pequeña herida en zona tibial izquierda como consecuencia de un golpe contra una mesa en el domicilio.
9. Evitar peligros: Ansiedad, nerviosismo, inquietud
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Dispone de ayuda familiar
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones. Se declara católico creyente, no practicante
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p la persona informa de dificultad para conciliar el sueño, la persona informa de sueño no reparador	1º día
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p inquietud, nerviosismo, aumento de la tensión arterial, expresión de preocupaciones	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea, cianosis, tos inefectiva	1º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3220 - Oxigenoterapia

Administrar oxígeno suplementario , según oórdenes Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial) si procede