Caso clínico Nº MQ-000392

Caso clínico Nº MQ-000392
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Publicado por ITXASO ATEKA DIEGUEZ el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000392

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: pintor jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 85 años que acude al servicio de urgencias acompañado por su cuidadora por disnea importante y edemas en extremidades inferiores. AP: ALÉRGICO A PENICILINA. HTA en tto. Ex-fumador importante ( paquete/día ). Varios ingresos en cardiología diagnosticado de ICC en abril 2012 y enero 2013. Necesita ayuda parcial para sus autocuidados. Camina con bastón. Viudo, vive solo en su domicilio. Recibe ayuda domiciliaria 3h/día. Acude acompañado por su cuidadora refiriendo dificultad respiratoria que ha ido en aumento, pero que desde ayer aparece con mínimos esfuerzos (vestirse..) e incluso en reposo, con edemas en EEII. Refiere haber tenido fiebre.

1. Respiración: Dificultad respiratoria, ortopnea habitual de una almohada que esta última semana se ha incrementado.
Disnea al realizar pequeños esfuerzos como vestirse o ir al baño.
2. Alimentación / Hidratación: No signos de deshidratación
3. Eliminación: Estreñimiento habitual
4. Movilidad / Postura: Camina con ayuda de bastón.
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: hipertermia. Comenta la cuidadora que lleva varios días más somnoliento.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Recibe ayuda diaria para el aseo personal
9. Evitar peligros: Domicilio amplio y sin peligros aparentes.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: somnolencia por la hipertermia
3. Eliminación: estreñimiento habitual
4. Actividad / Ejercicio: camina con bastón.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llegar hasta el inodoro
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p deterioro para sortear los obstáculos
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p inestabilidad de la marcha
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p edemas
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p somnolencia, taquicardia, piel enrojecida
	000096 - deprivación de sueño r/c fatiga m/p ansiedad
	000030 - deterioro del intercambio de gases r/c disnea

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico Calambres musculares

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

000402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

Discusión del caso clínico

Se ingresa para control de la disnea y administrar atb. Tras varios días de tto, y notable mejoría, deciden el alta. Les explican el tto a seguir tanto al paciente como a su cuidadora.