Caso clínico Nº MQ-000398

Caso clínico Nº MQ-000398
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Publicado por Antonio Manuel Pernía de la Colina el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000398

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: A las 19h. acude a urgencias por dolor torácico intenso irradiado a espalda y cuello de una hora de duración que aparece mientras descargaba paqueteria.Sin enfermedades previas de interes ni alergias conocidas,fumador(20 cigarrillos/día),obeso (107 Kg. y 160 cm.),padre fallecido "de repente" a los 60 años.Se le diagnostica de IAM anterior y se solicita cateterismo cardiaco urgente para reperfusión coronaria que se inicia a las 19:40h.Llega monitorizado (ECG y Sat.O2) y con perfusión de nitroglicerina más oxigenoterapia (gafas a 2 l./min.), procedente de la unidad de críticos cardiológicos;persiste el dolor EVA 4,(EVA de 8 en urgencias ); tambien le han premedicado (AAS,clopidogrel,alprazolam y dexclorfeniramina);pulsos distales debiles con relleno capilar mantenido.Temor a "no curarse" y perder el trabajo si no se reincorpora pronto.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Se considera una persona sana hasta hoy.No ha necesitado de medicos ni de medicación.El tabaco no le daña (el no tose ni se cansa).
2. Nutricional / Metabólico: Se considera "fuerte", no obeso.Ultima ingesta solida a las 16h.
3. Eliminación: No ha orinado desde el ingreso.
4. Actividad / Ejercicio: Realiza sus tareas sin impedimentos ni limitaciones físicas,según él.No le gusta el deporte.Pulsos distales débiles ,manteniendo buena coloración y relleno capilar .
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Desde el ingreso ha disminuido algo el dolor (ahora esta en la mitad).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Temor a "no curarse" y perder el trabajo si no se reincorpora pronto.
8. Rol / Relaciones: Hijo único ;vive con su madre viuda.
Es socio activo de una sociedad gastronómica a la que dedica los fines de semana.
9. Sexualidad / Reproducción: Sugerencia: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Solo le preocupa el dolor y su trabajo.
11. Valores / Creencias: Sugerencia: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p temor
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión de dolor
	00218 - Riesgo de reaccion adversa a medios de contraste yodados+r/c propiedades fisico químicas de los med
	00206 - Riesgo de sangrado+r/c efectos secundarios del tratamiento
	00086 - riesgo de disfuncion neurovascular periferica+r/c obstrucción vascular

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1210 - nivel de miedo

temor verbalizado

2102 - nivel de dolor

dolor referido expresiones faciales de dolor

1814 - conocimientos procedimientos terapeuticos

explicación del propósito del procedimiento

0405 - perfusión tisular cardíaca

angina angiografía coronaria

0407 - perfusión tisular periferica

llenado capilar de los dedos de los pies coloración piel

0802 - signos vitales

frecuencia cardiaca apical presión arterial sistólica

0409 - coagulación sanguínea

formación del coágulo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - disminución de la ansiedad

utilizar un enfoque sereno que dé seguridad explicar todos los procedimientos,incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

5270 - apoyo emocional

animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad,ira,tristeza.

3320 - oxigenoterapia

administrar oxígeno complementario según ordenes.

6410 - manejo de la alergia

suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alergica

4010 - precauciones con hemorragias

vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia. mantener reposo en cama

4040 - cuidados cardiacos

observar signos vitales con frecuencia observar si hay disritmias cardiácas instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediata de cualquier molestia torácica.

4070 - precauciones circulatorias

realizar una exhaustiva valoración de la circulación periferica (comprobar pulsos perifericos,edema, llenado capilar,color y temperatura de la extremidad.

6680 - monitorización de los signos vitales

Discusión del caso clínico

He pretendido centrarme en los cuidados durante un cateterismo intervencionista de reperfusión coronaria urgente y en sus momentos previo y final más inmediatos.