Caso clínico Nº MQ-000399

Caso clínico Nº MQ-000399
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Publicado por Mª VICTORIA SANCHEZ PELAEZ el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000399

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 85 años que ingresa en la planta de medicina interna trasladado desde urgencias a donde acudió por aumento de su disnea habitual y por importante edema de las extremidades inferiores. Su diagnóstico médico es Insuficiencia Cardíaca descompensada. Como antecedentes médicos: diabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia. Ha estado ingresado en otras ocasiones por descompensación de su insuficiencia cardiaca. Está en lista de espera para ser operado de cataratas en el ojo derecho. No tiene alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento con enalapril 2,5mg , furosemida 40mg y metformina 850mg. Ha recibido la vacuna antigripal a mediados del mes de noviembre. Llega acompañado de su hija con la que vive.

1. Respiración: Eupneico en reposo, se fatiga con pequeños esfuerzos como caminar hasta el WC, presentando entonces taquipnea y aumento del trabajo respiratorio.
2. Alimentación / Hidratación: Lleva una dieta diabética, baja en grasas y sal según prescripción médica.
3. Eliminación: Refiere disminución del volumen de orina en los últimos días.
Nicturia de 3-4 veces en la noche.
Autosuficiente hasta el ingreso, ahora presenta dificultad para alcanzar el wc. Una vez allí es independiente para realizar todas las actividades relacionadas con la evacuación.
4. Movilidad / Postura: En el momento del ingreso la disnea de pequeños esfuerzos le limita la deambulación, anteriormente caminaba por la calle una hora diaria.
5. Dormir / Descansar: Sueño discontinuo. Debido a la fatiga que, empeora en decúbito, precisa levantarse al sillón en varias ocasiones a lo largo de la noche.
6. Vestirse / Desvertirse: Autosufiente para vestirse y desvestirse siempre que se le deje la ropa a su alcance.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda parcial debido a su disnea de pequeños esfuerzos que le dificulta llegar al aseo y realizar una higiene completa.
Anteriormente autosuficiente.
Presenta edema de extremidades inferiores hasta la rodilla. Presenta hiperpigmentación a ese nivel.
9. Evitar peligros: Ha recibido la vacuna antigripal.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Su lenguaje es claro y se muestra tranquilo.
11. Valores / Creencias: Se manifiesta católico no practicante.
12. Autorrealización: Se muestra tranquilo ante su situación de dependencia parcial debida a la disnea. En el pasado ha sufrido episodios similares que remitieron en pocos días de ingreso hospitalario.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llegar hasta el inodoro o orinal
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para acceder al cuarto de baño
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disnea de esfuerzo

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

0208 - Movilidad

Ambulación

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente precisará ayuda en las actividades básicas de la vida diaria que, debido a su disnea, no puede realizar por si mismo. En el transcurso del ingreso su autonomía irá aumentando hasta el día del alta en que será totalmente autónomo como era antes de este proceso.