Caso clínico Nº MQ-000402

Caso clínico Nº MQ-000402
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Publicado por SILVIA ABASCAL ELIAS el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000402

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Auxiliar de acería País: España

Motivo de consulta: El jefe de acería y el responsable del servicio médico de la empresa avisan al centro hospitalario de que el cliente presenta dolor en la rodilla derecha y hombro izquierdo como consecuencia de un traumatismo con placa de acero en extremidad inferior derecha y posterior intento de sujección con la extremidad superior izquierda en un poste de la fábrica donde trabaja, sin herida abierta. Se le traslada al hospital para valoración, diagnótico y posterior tratamiento. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. -No enfermedades de interés. - Intervenido hace 25 años de vasectomía, sin complicaciones. - Fumador desde hace 20 años (10 puros/dia). - Bebe el fin de semana. 4 vasos vino tinto. - Tiene realizada correctamente la vacunación anti tetánica e Ig por el servicio médico de la empresa (vista documentación).

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Última comida dos horas antes del accidente.
A raiz del accidente tendrá alteración del patrón de alimentación/ nutrición,por la incapacidad temporal del manejo de los cubiertos.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Buena perfusión tisular cutánea con relleno capilar normal.
Dolor continuo de EI derecha, alteraciones en la coloración y deformidad : rodilla dcha roja e inflamada por el traumatismo.
Dolor a la palpación de hombro izquierdo con deformidad, percibiéndose que la cabeza del húmero se ha salido de la articulación.
El cliente refiere en una escala numérica subjetiva del dolor, donde 0 =nada de dolor y 10=dolor insoportable, en cliente refiere en relación a el dolor en la EID=7 y a el dolor del hombro izq=9. lo q le va a provocar una limitación de la amplitud de movimientos.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones antes del accidente, pero por su proceso actual habrá un deterioro de la capacidad de vestirse/desvestirse, por lo que necesita ayuda.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No presenta herida abierta en EI derecha, pero si inflamación, enrojecimiento, calor.
Presenta deformidad visible y palpable en hombro izquierdo.
Por su proceso actual, precisara la ayuda de su esposa para su higiene diaria
9. Evitar peligros: No existe herida abierta, pero si deformidad,rubor y calor en ambas zonas afectadas y dolor cuantificado en escala subjetiva de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Necesitará apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Se muestra receptivo a las explicaciones del personal sanitario sobre posturas adecuadas, cuidados, tratamiento famacológico, inmovilización y posterior rehabilitación,...

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) m/p deformidad, rubor y calor en EIDcha y en hombro izq	1º día	3º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p la inflamación visible y palpable de ambas extremidades	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Inmovilidad de EIDcha y sujeción del hombro izq, y dando puntuación subjetiva del dolor percibido de ambas zonas afectas mediante una escala numérica de dolor	1º día	1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1380 - Aplicación de calor o frío

Dejar claro que la aplicación de frío puede resultar brevemente dolorosa, con entumecimiento unos 5 minutos después de la estimulación inicial Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

1800 - ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

Discusión del caso clínico

Durante su ingreso ha aprendido a vestirse,desvestirse y comer de forma autónoma.Maneja la medicación y posturas adecuadas para evitar el dolor.
El paciente es dado de alta.
Regresará en 15 días para retirada del vendaje y valoración de EIDcha, y en 30 días para retirada del cabestrillo de hombro izquierdo y valoración.
Se aprecia a la llegada de las fechas citadas una recuperación (no inflamación, no dolor, no rubor, no deformidad), por lo que se le explicarán las pautas de los ejercicios de rehabilitación a realizar en ambas extremidades durante un mes ; las cuales tras esa fecha tienen mejoría absoluta, tras valoración y entrevista con el cliente.