Caso clínico Nº MQ-000403


Publicado por ofelia coterón gonzález el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000403

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Diagnosticada hace 11 meses de tumor en cola y cuerpo de pancreas y metástasis hepáticas en segmento IV. Ha recibido 8 ciclos de quimioterapia. No antecedentes familiares de interés. No alergias medicamentosas conocidas. A.P.= Osteopatía, Dislipemia,Estreñimiento pertinaz en tto.,Distesias precordiales y mareo en 2000 (tto. farmacilógico), Tiroiditis subaguda de Quervain con 44 años, Hemorroidectomía+ Apendicectomía en 1994, Conización por neoplasia cervical a los 62 años. Ex fumadora de 5 paquetes/año hasta los 32 años. Medicación habitual: Omeprazol 20 mg. v.o. en DE; Atorvastatina 10 mg. v.o. en CE; Tranquimazin 0,5 mg. v.o. en CE; Calcio; Plantaben 1 sobre en DE. Llega a planta tras Pancreatectomía corporo-caudal+ Esplenectomía+ Biopsia hepática hace 2 dias.

  • 1. Respiración: Eupneica, sat. 98% con aporte de O2 por gafas a 2 lt/min.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta habitual basal pobre en grasas. Ahora en dieta absoluta, requiere control glucémico. Portadora de S.N.G. a bolsa con escaso contenido acuoso.
  • 3. Eliminación: Continencia urinaria y fecal. Patrón habitual estreñimiento. Portadora de S.V., con buena diuresis, orina clara.
  • 4. Movilidad / Postura: Permanece en cama tras I.Q. Buena movilidad en su domicilio.
  • 5. Dormir / Descansar: Sueño suficiente y reparador, alterado tras I.Q. por "molestias, ruidos........"
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones. Ahora precisa ayuda.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Afebril.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para el aseo, en este momento precisa ayuda. Presenta H.Q., laparotomía subcostal bilateral, en buen estado, sin exudado.
    Portadora de catéter venoso central en yugular dcha. con sueroterapia y bomba de perfusión analgésica; y via perif. M.S.I. salinizada.
  • 9. Evitar peligros: A su llegada refiere dolor E.V.A. + 5, ha estado realizando movimientos y ejercicios de fisioterapia respìratoria.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Se muestra dispuesta a aprender el manejo de su proceso.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p interrupción de la continuidad de la piel.
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informes verbales de dolor.
0179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c estado de salud físico.

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

LA PACIENTE TUVO UN POSTOPERATORIO CON EVOLUCIÓN ADECUADA SIN COMPLICACIONES INMEDIATAS; CON DOLOR Y GLUCEMIAS CONTROLADO Y BUENA EVOLUCIÓN DE H.Q.