Caso clínico Nº MQ-000403

Caso clínico Nº MQ-000403
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Publicado por ofelia coterón gonzález el 30/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000403

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Diagnosticada hace 11 meses de tumor en cola y cuerpo de pancreas y metástasis hepáticas en segmento IV. Ha recibido 8 ciclos de quimioterapia. No antecedentes familiares de interés. No alergias medicamentosas conocidas. A.P.= Osteopatía, Dislipemia,Estreñimiento pertinaz en tto.,Distesias precordiales y mareo en 2000 (tto. farmacilógico), Tiroiditis subaguda de Quervain con 44 años, Hemorroidectomía+ Apendicectomía en 1994, Conización por neoplasia cervical a los 62 años. Ex fumadora de 5 paquetes/año hasta los 32 años. Medicación habitual: Omeprazol 20 mg. v.o. en DE; Atorvastatina 10 mg. v.o. en CE; Tranquimazin 0,5 mg. v.o. en CE; Calcio; Plantaben 1 sobre en DE. Llega a planta tras Pancreatectomía corporo-caudal+ Esplenectomía+ Biopsia hepática hace 2 dias.

1. Respiración: Eupneica, sat. 98% con aporte de O2 por gafas a 2 lt/min.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta habitual basal pobre en grasas. Ahora en dieta absoluta, requiere control glucémico. Portadora de S.N.G. a bolsa con escaso contenido acuoso.
3. Eliminación: Continencia urinaria y fecal. Patrón habitual estreñimiento. Portadora de S.V., con buena diuresis, orina clara.
4. Movilidad / Postura: Permanece en cama tras I.Q. Buena movilidad en su domicilio.
5. Dormir / Descansar: Sueño suficiente y reparador, alterado tras I.Q. por "molestias, ruidos........"
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones. Ahora precisa ayuda.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para el aseo, en este momento precisa ayuda. Presenta H.Q., laparotomía subcostal bilateral, en buen estado, sin exudado.
Portadora de catéter venoso central en yugular dcha. con sueroterapia y bomba de perfusión analgésica; y via perif. M.S.I. salinizada.
9. Evitar peligros: A su llegada refiere dolor E.V.A. + 5, ha estado realizando movimientos y ejercicios de fisioterapia respìratoria.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Se muestra dispuesta a aprender el manejo de su proceso.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p interrupción de la continuidad de la piel.
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informes verbales de dolor.
	0179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c estado de salud físico.

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

LA PACIENTE TUVO UN POSTOPERATORIO CON EVOLUCIÓN ADECUADA SIN COMPLICACIONES INMEDIATAS; CON DOLOR Y GLUCEMIAS CONTROLADO Y BUENA EVOLUCIÓN DE H.Q.