Caso clínico Nº MQ-000404

Caso clínico Nº MQ-000404
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Publicado por Maria Elena Ruiz Santander el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000404

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 72 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: PACIENTE VARON DE 72 AÑOS QUE ACUDE AL HOSPITAL POR PRESENTAR DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS. HACE 1 SEMANA COMENZO CON TOS , FIEBRE Y MOLESTIAS FARINGEAS POR LO QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DE SU CENTRO DE SALUD . ALLI LE PAUTAN TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON EL QUE DESAPARECE LA FIEBRE, PERO COMIENZA CON DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS HASTA HACERSE DE MINIMOS ESFUERZOS. POR LO QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL. LLEGA A UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE MI EN SILLA. CONSCIENTE ,ORIENTADO Y COLABORADOR. TRAE Hª , DOSSIER, ANALITICA URGENTE, ECG Y RX DE TORAX. TA: 145/90 FC: 84 Tª: 36.7ºC SAT O2 : 94% CON O2 AP: NO ALERGIAS CONOCIDAS. HTA . EX-FUMADOR DE 35 PAQ/AÑO DESDE HACE 4 AÑOS. EX-BEBEDOR MODERADO. DLP. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA. EN TRATAMIENTO CON: ATORVASTATINA10 MG/ BISOPROLOL 2.5 MG / FUROSEMIDA 1/2 COMP AL DIA . DIETA HIPOSODICA

1. Respiración: EUPNEICO EN REPOSO. PRESENTA DISNEA CON MEDIANOS ESFUERZOS COMO IR Y VOLVER DEL BAÑO.
2. Alimentación / Hidratación: DIETA HIPOSODICA
3. Eliminación: EN DOMICILIO AUTOSUFICIENTE. AL INGRESO PRECISA AYUDA POR DIFICULTAD PARA LLEGAR AL BAÑO POR DISNEA ,
4. Movilidad / Postura: EN DOMICILIO AUTOSUFICIENTE. CAMINABA 2 HORAS DIARIAS. PRECISA AYUDA PARA LA MOVILIZACION. Y SOPORTE DE O2.
5. Dormir / Descansar: PRESENTA DIFICULTAD PARA DORMIR. SE DESPIERTA EN VARIAS OCASIONES DURANTE LA NOCHE.
6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: PRECISA AYUDA PARA LLEGAR HASTA EL BAÑO. UNA VEZ ALLI ES AUTOSUFICIENTE.
9. Evitar peligros: EL PACIENTE ESTA INQUIETO POR LA DISNEA Y HOSPITALIZACION
10. Comunicación / Relaciones sociales: PRESENTA INQUIETUD POR LOS DIAS QUE ESTARA INGRESADO. ESTA ACOMPAÑADO DE SU ESPOSA.
11. Valores / Creencias: REFIERE SER CATOLICO NO PRACTICANTE
12. Autorrealización: SE MUESTRA TRANQUILO A PESAR DE NECESITAR AYUDA .
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p falta de descanso nocturno
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disnea
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea

Resultados NOC

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

MEJORIA PROGRESIVA DEL PACIENTE. RECUPERANDO LA ACTIVIDAD Y EL ESTADO RESPIRATORIO PREVIOS AL INGRESO A LOS 15 DIAS.