Caso clínico Nº MQ-000414


Publicado por ana josefa abad franco el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000414

  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • SOBREPESO/OBESIDAD

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Profesor jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 78 años que acude a urgencias por presentar disnea a mínimos esfuerzos, lleva 48 horas con ortopnea, duerme con 3 almohadas y presenta también edemas maleolares.AP: HTA, DLP, obesidad.Alérgico a Penicilina.Ex-fumador importante y bebedor moderado.En tratamiento con enalapril 5 mg(1.0.0) y simvastatina 10 mg(0.0.1).Inmunizado de gripe hace 40 días.

  • 1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulacion periférica y cardiaca
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea 1º hora 4º hora
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión verbal del paciente 1º hora 4º hora
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p dificultad para movilizarse 1º hora 4º hora
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p aumento de frecuencia cardiaca 1º hora 4º hora
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad) m/p edemas maleolares 1º hora 4º hora
m/p aumento del perímetro abdominal 1º hora 4º hora

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo

4110 - Precauciones en el embolismo

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Mejoria del paciente despues de administracion de medicacion, oxigenoterapia y de posición en sedestación.