Caso clínico Nº MQ-000414

Caso clínico Nº MQ-000414
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Publicado por ana josefa abad franco el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000414

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Profesor jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 78 años que acude a urgencias por presentar disnea a mínimos esfuerzos, lleva 48 horas con ortopnea, duerme con 3 almohadas y presenta también edemas maleolares.AP: HTA, DLP, obesidad.Alérgico a Penicilina.Ex-fumador importante y bebedor moderado.En tratamiento con enalapril 5 mg(1.0.0) y simvastatina 10 mg(0.0.1).Inmunizado de gripe hace 40 días.

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulacion periférica y cardiaca
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea	1º hora	4º hora
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión verbal del paciente	1º hora	4º hora
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p dificultad para movilizarse	1º hora	4º hora
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p aumento de frecuencia cardiaca	1º hora	4º hora
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad) m/p edemas maleolares	1º hora	4º hora
m/p aumento del perímetro abdominal	1º hora	4º hora

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo

4110 - Precauciones en el embolismo

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Mejoria del paciente despues de administracion de medicacion, oxigenoterapia y de posición en sedestación.