Caso clínico Nº MQ-000415

Caso clínico Nº MQ-000415
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Publicado por MARIA CARMEN MALDONADO FERNANDEZ el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000415

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA CRÓNICA
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 88 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa procedente del servicio de urgencias a cargo de vascular con diagnóstico de isquemia EID. Antecedentes personales: EPOC , TVP femoral (2011), Insuficiencia cardiaca, insuficiencia aórtica. No alergias conocidas. Tratamiento habitual: Spiriva 1-0-0, Renitec 5mg 1-0-0, Adiro 100mg 0-1-0, Noctamid 0-0-1, Paracetamol si dolor. Camina con bastón y necesita ayuda para el aseo. A su llegada se muestra consciente, orientado y colaborador. Presenta pie izqdo. frío, pálido con dolor a la palpación y pequeña lesión interdigital. Porta vía periférica en ESI. Temperatura 36,5. Sat. sin O2 89-90%. Presión arterial 118/53. Frecuencia cardiaca 81.

1. Respiración: Saturación sin O2 89%.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta de 1750 calorías sin sal
3. Eliminación: Estrñimiento habitual
4. Movilidad / Postura: Necesita ayuda para realizar las actividades básicas . Camina con bastón.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para la ducha. Piel muy seca. Presenta palidez cutánea, frialdad y dolor a la palpación de pie izqdo. No hay signos de lesión.
9. Evitar peligros: Refiere dolor en reposo. Necesidad de cambios posturales. Aumentao de dificultad respiratiria y nerviosismo. Se objetiva perdida de vello en extremidades, atrofia cutánea y
engrosamiento atrófico de las uñas. No hay signos de infección en la herida, no edema.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive en residencia. Oye mal.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Le gusta ver la TV
14. Aprendizaje: Necesidad de recordar funcionamiento de inhaladores.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p palidez, frialdad , dolor, lesión	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p gemidos, postura, aumento de la respiración, oposición a la exploración.	1º mañana	1º noche
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p Disnea, agitación, respiración anormal	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada perfusión tisular periférica control del riesgo:salud cardiovascular

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Examinar los miembros inferiores en busca de solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Se trata de un paciente de edad avanzada con patologías previas importantes, que presenta isquemia en EID con lesión interdigital en pie. Hemos controlado el dolor y evitado la sobreinfección de la lesón, riesgo que existe mintras no se restablezca la continuidad de la piel. vigilando así mismo la aparición de edemas que agravarían el proceso. Tras la administración del tratamiento y los cuidados de enfermería el paciente refiere encontrarse mejor, sin dolor y ha podido pasar tiempo en sillón.