Caso clínico Nº MQ-000417

Caso clínico Nº MQ-000417
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Publicado por lorena rayon blanco el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000417

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 23 años Profesión: gruista País: España

Motivo de consulta: Llega a la planta de cirugia procedente de reanimacion tras iq apendicectomia bajo anestesia general. No fumador, bebedor ocasional. No alergias conocidas. Sin antecedentes personales de interes.

1. Respiración: Portador de gafas nasales de oxigeno a 2lxm. Buena saturacion.
2. Alimentación / Hidratación: Portador de via venosa periferica en MSI conectada a suero glucosalino 500ml.
En dieta absoluta
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: En reposo en cama.
5. Dormir / Descansar: Duerme peor desde ingreso en hospital debido a la inquietud que le produce.
6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda parcial por proceso agudo que atraviesa
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirurgica en fosa iliaca derecha, apositos quirurgicos limpios y secos, sin evidencias de sangrado.
Resto de piel integra.
9. Evitar peligros: Dolor en zona de incision quirurgica a su llegada precisando analgesia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin algeraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalizacion del paciente
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirurgica
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos