Caso clínico Nº MQ-000418

Caso clínico Nº MQ-000418
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Publicado por Patricia Lalaguna Terán el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000418

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 81 años Profesión: Minero jubilado. País: España

Motivo de consulta: Paciente con EPOC que ingresa en planta procedente de urgencias por aumento de su disnea habitual asociado a un acúmulo de secreciones bronquiales. Llega consciente y orientado, con oxígeno por gafas nasales a 2lx' y sonda vesical conectada a bolsa. Enfermedades crónicas: EPOC, Dislipemia e Hiperplasia Prostática Benigna. No alergias conocidas. Intolerancia al A.A.S. Vacunado correctamente del tétanos y del Neumococo. Ex-fumador de 10 cigarrillos al día hace 20 años. En tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados e hipolipemiantes y Tamsulosina orales. Camina con ayuda de bastón, vida intradomiciliaria, precisa algo de ayuda para las ABVD. Sin antecedentes familiares de interés.

1. Respiración: Disnea de reposo. Ruidos bronquiales.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta de fácil masticación. Independiente para manejar cubiertos y vasos.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria y urgencia miccional. Desde hace 2 dias presenta dificultades para la micción. Colocación de sonda urinaria en urgencias por presencia de globo vesical.
4. Movilidad / Postura: En domicilio deambula con bastón, no realiza largos recorridos por exacerbación de su disnea habitual.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa mínima ayuda para abrocharse y desabrocharse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra, palidez cutánea en rostro y zonas distales de extremidades. Precisa ayuda para bañarse/ducharse. Autosuficiente para el aseo.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones.
2. Nutricional / Metabólico: Dieta de fácil masticación. Independiente para el manejo de cubiertos y vasos.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria y urgencia miccional. Desde hace 2 dias presenta dificultades para la micción. Colocación de sonda urinaria en urgencias por presencia de globo vesical.
4. Actividad / Ejercicio: Disnea de reposo. Ruidos bronquiales. Camina con bastón, hace vida intradomiciliaria por no poder realizar largos recorridos debido a la exacerbación de su disnea habitual. Autosuficiente para el aseo pero precisa algo de ayuda para el baño/ducha y para abrocharse y desabrocharse. Independiente para el uso del WC.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de la habilidad/capacidad para las habilidades motoras y rango de movimiento limitado	1º día	5º día
00176 - Incontinencia urinaria por rebosamiento r/c obstrucción uretral, obstrucción del drenaje vesical y/o entre otros factores m/p distension vesical e informes de perdida de pequeñas cantidades de orina.	1º día	5º día
000032 - Patron respiratorio ineficaz r/c síndrome de hipoventilación m/p disnea	1º día	5º día

Resultados NOC

0502 - Continencia urinaria

Vacía la vejiga completamente Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina

0208 - Movilidad

Ambulación

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos médico y farmacológico, vigilando la diuresis.

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Tras 5 dias de tratamiento con broncodilatadores, corticoides y antibioterapia endovenosa el paciente presenta clara mejoría respecto de su estado inicial. El apoyo para el autocuidado y la movilización han sido determinantes para la recuperación progresiva de su independencia funcional. Al 5º dia el paciente es capaz de realizar su aseo diario y utilizar el WC sin fatigarse.