Caso clínico Nº MQ-000421


Publicado por Rosario Lavin Bollain el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000421

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: marinero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad procedente de reanimacion tras haber sido intervenido de hernia inguinal derecha. A su llegada: consciente y orientado, TA 140/75, Fc 80 por minuto, temperatura 36'8., dolor a la movilización EVA 5, aposito quirurgico limpio, sueroterapia (glucosalino) perfundiendo por un abocath situado en la vena radial de miembro superior izquierdo. Antecedentes personales sin interes, no alergias conocidas, no habitos toxicos.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Paciente autonomo, dieta sin resriciones.
  • 3. Eliminación: Estrenimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: Deambulación precoz, se levantara con ayuda del personal sanitario.
  • 5. Dormir / Descansar: El ambiente hospitalario le dificulta conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Afebril.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda parcial para su autocuidado.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado de su esposa.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Paciente colaborador.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Paciente colaborador.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p dificultad para conciliar el sueño.
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva.
00146 - Deterioro de la movilidad fisica r/c malestar,dolor m/p dificultar para realizar las actividades de autocuidados.
00161 - Disposicion para mejorar los conocimientos( sobre su régimen terapeutico)

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1402 - control de la ansiedad

refiere dormir de forma adecuada

0202 - nivel de movilidad

descripcion del ejercicio prescrito

1813 - conocimiento régimen terapeutico

descripcion de los procedimientos prescritos

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad.

Escuchar con atención. Obsrvar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Crear un ambiente que facilite la confianza.

1850 - Fomentar el sueño.

Ajustar el ambiente (luz, ruido,temperatura), para favoracer el sueño. Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente. Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

1801 - ayuda con el autocuidado: baño/higiene

Proporcionar los objetos personales deseados ( desorodante, cepillo de dientes y jabon de baño)

1802 - ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. Facilitar la ayuda de un barbero, si es necesario. Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

5612 - enseñanza actividad/ejercicio prescrito

Enseñar al paciente a realizar la actividad/ ejercicio prescrito. Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica postural, si procede. Incluir a la familia/ ser querido.

1400 - manejo del dolor

Valorar y registrar el dolor incluyendo localización, caracteristicas, aparicion/ duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. Utilizar madidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

7370 - planificar el alta

Comunicar al paciente los planes de alta, si procede. Fomentar los cuidados de sí mismo, si procede. Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.

5614 - enseñanza: dieta prescrita

Explicar el propósito de la dieta. Incluir a la familia / ser querido, según el caso. Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita.

3440 - cuidados del sitio de la incision

Realizar higiene de maños. Observar si hay signos y sintomas de infección en la incisión. Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente. Enseñar al paciente y / o familiar a cuidar de la incisión, incluyendo signos y sintomas de infección.

A las 24 horas de la intervención quirurgica debido a su evolución favorable el paciente se va de alta,el seguimienteo sera en su centro de salud.