Caso clínico Nº MQ-000423

Caso clínico Nº MQ-000423
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Publicado por MARÍA RUIZ DE AZUA PÉREZ DE ARRILUCEA el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000423

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 26 años Profesión: Soldador País: España

Motivo de consulta: Paciente de 26 años que ingresa en el servicio de cirugía con diagnostico de neumotórax. Llega procedente de reanimación tras colocación de tubo torácico. A.P. No alergias conocidas. Intervenido hace 10 años de apendicitis. Autónomo para las actividades de la vida diaria. No tratamiento habitual. Fumador de 5 cig/día. A su llegada a planta llega consciente y orientado. Afebril T/A 135/79; Fc 83 ; Sat O2 98%. Trae vía periférica perfundiendo sueroterapia pautada; tubo torácico conectado a pleurovac. Refiere dolor a la movilización y al respirar. Viene acompañado de su pareja.

1. Respiración: Mantiene buenas saturaciones aunque se aprecia inspiraciones poco profundas.
Resto de las constantes normales. T/A 135/79; Fc 83.
2. Alimentación / Hidratación: No presenta ningún signo que indique alteración. Bien hidratado.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada debido al dolor que manifiesta cada vez que necesita cambiar de postura, toser...
5. Dormir / Descansar: Preocupación por dolor que le impide descansar.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Afebril. Tª 36.5ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Portador de tubo torácico.
Portador de via periférica en extremidad superior izquierda.
9. Evitar peligros: Refiere dolor en el lugar de insercción del tubo torácico.
EVA 2 en reposo aumentando a 6 en movimiento.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p Portador de tubo torácico.
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Informe verbal de dolor; observación de evidencias de dolor.
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor m/p Alteración de la profundidad inspiratoria.

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

1842 - Conocimiento: control de la infección.

Descripción de signos y síntomas

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente durante su primer día de hospitalización mejora considerablemente. Mejora su nivel de dolor, mejorando a su vez su capacidad de movilización y su capacidad respiratoria.
Al segundo día se retira tubo torácico. Incisíón sin signos de infección.