Caso clínico Nº MQ-000428

Caso clínico Nº MQ-000428
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Publicado por Silvia Bragado Rodríguez el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000428

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
TRAQUEOSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 60 años que llega a planta tras cirugía de laringectomía total bajo anestesia general por carcinoma epiodermoide. Antecedentes personales, no alergias medicamentosas. No HTA, no diabetes, no dislipemias. Ex-fumador desde hace un mes de 20 cigarros al día, bebedor de 2 vasos de vino al día. Vida sedentaria

1. Respiración: Acumulacion y dificultad para la expulsion de secreciones del arbol traqueobronquial.
2. Alimentación / Hidratación: Mantenimiento de una correcta alimentación por SNG
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Vigilancia de la temperatura
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Deteccion precoz de signos y sintomas de infección respiratória por acúmulo de secreciones
Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor.
Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultad para expresarse verbalmente
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica reciente
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p malestar en zona de herida quirúrgica
	00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía) m/p incapacidad para hablar
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p cánula de laringectomia
	000002 - desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir alimentos m/p alimentacion por SNG

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida Secreción sanguinolenta del drenaje Formación de la cicatriz

0902 - Comunicación: expresiva

utiliza el lenguaje no verbal Utiliza el lenguaje escrito

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

1843 - control del dolor

Utiliza los analgésicos de forma apropiada Reconoce el comienzo del dolor

1008 - Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos

Ingestión alimentaria por sonda

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede Enseñar el habla esofágica, cuando lo requiera el caso

3180 - Manejo de las vías aéreas artificiales

Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento e irritación Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día, y proporcionar cuidados a la piel de la zona

001056 - Alimentacion enteral por SNG

Asegurar un correcto aporte de líquidos y nutrientes

Discusión del caso clínico

Los pacientes con una laringectomia reciente precisan especial atencion al dolor, ingesta alimentaria correcta por SNG y vigilancia de la permeabilidad de la via aérea