Caso clínico Nº MQ-000432

Caso clínico Nº MQ-000432
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Publicado por ROSANA CUESTA DIEZ el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000432

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 51 años Profesión: administrativa País: España

Motivo de consulta: Ingresa en planta procedente de Quirófano- Reanimación donde se le ha practicado de urgencia tenorrafia de tendón extensor del 2º dedo de mano izquierda, con puntos de refuerzo y férula tras, haber sufrido un accidente doméstico cortando jamón. Sin antecedentes de interés No alergias medicamentosas conocidas. Se inicia inmunización antitetánica ( la paciente no recuerda estar vacunada). La paciente es diestra

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Limitación de movilidad por la situación actual
5. Dormir / Descansar: Patrón del sueño alterado por dolor en la zona de la herida.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sección del tendón extensor del 2º dedo de mano izquierda. Sin signos de infección
9. Evitar peligros: Ligero dolor y escozor en la zona de la herida.
Iniciada inmunización antitetánica
10. Comunicación / Relaciones sociales: Apoyo familiar
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lo menos posible.

3660 - Cuidado de las heridas

Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidado de la herida Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección

Discusión del caso clínico

La paciente es dada de alta con la indicación de completar la inmunización antitetánica y de acudir al servicio de Traumatología para proceder a retirar las suturas e iniciar el tratamiento rehabilitador según indicación facultativa.