Caso clínico Nº MQ-000440

Caso clínico Nº MQ-000440
0

Publicado por OLGA GONZALEZ ANTOLIN el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000440

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Varón de 56 años que acude a Urgencias del hospital Valdecilla por dolor epigástrico irradiado a la espalda de 5 días de evolución con fiebre de 38,5ºC, ictericia de piel y mucosas, naúseas y vómitos. A su llegada a Urgencias el paciente refiere intenso dolor abdominal de tipo cólico, en epigastrio e irradiado a la espalda(EVA:8) y presenta Tª 38,2ºC, TA:158/88 mmHg, FC: 120 latidosx´ y saturación de oxígeno de 96% basal. El paciente dice llevar 3 días con naúseas y vómitos (al principio alimenticios y desde ayer biliosos) y sólo tolera dieta líquida (caldos y agua) que vomita a la hora de su ingesta. Última deposición hace 3 días (blanda y acólica). Valorado por el médico de Urgencias que solicita analítica urgente (bioquímica, hemograma, actividad de protrombina), Rx tórax y una Ecografía abdominal. En la analítica presenta leucocitosis, las pruebas de función hepática elevadas e hipopotasemia. La Rx Tórax sin hallazgos patológicos y en la Ecografía abdominal se evidencian cálculos biliares en el conducto colédoco. Juicio diagnóstico médico: Pancreatitis Aguda Litiásica. Antecedentes personales: No alergias conocidas, HTA en tto con Enalaprilo 20 mg (1-0-0), fumador de 1 cajetilla y media al día y bebedor de 40gr de etanol al día. Intervenido en la infancia de amigdalectomía y de fractura de húmero derecho (reducción + osteosíntesis) hace 10 años por caída de 3 metros de altura trabajando. Dice haber cumplido el calendario vacunal en la infancia. No se ha vacunado de la gripe nunca.

1. Respiración: Tos matutina con expectoración amarillenta relacionado con su hábito tabáquico.
2. Alimentación / Hidratación: Naúsea y vómitos de 5 dias de evolución (al principio alimenticios pero en los 3 últimos días, biliosos).
3. Eliminación: Última deposición hace 3 días (heces blandas y acólicas) y coluria.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Insomnio desde el comienzo del cuadro debido al dolor abdominal, las naúseas y los vómitos.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Fiebre de 38.5ºC con cefalea y abundante sudoración.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas ictéricas y secas.
9. Evitar peligros: Dolor epigástrico irradiado a la espalda, de tipo cólico, acompañado de naúseas y vómitos. EVA:8. El dolor le causa postración en cama y lleva 5 días sin acudir al trabajo.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor e insomnio	1º día	1º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura 38.5ºC, sudoración y taquicardia.	1º día	1º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos	1º día	1º día

Resultados NOC

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico Glucosa sérica Calambres musculares

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Distrés de los vómitos Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso Pesar a diario y controlar la evolución Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

No he podido introducir los valores de la escala Likert de cada uno de los indicadores de mi caso debido a problemas técnicos. En este caso y dado los NOC que he seleccionado realizaría la valoración de los distintos indicadores en el día 1 (día de ingreso) y al 2º y 3º día del ingreso.
NOC 0600. Equilibrio electrolítico y ácido-base. Los indicadores calambres musculares, glucosa, potasio y sodio séricos el 1º día tendrían una puntuación en la escala Likert 1. El 2º día de 3 y el 3º día de 4.
NOC 2107. Severidad de las naúseas y los vómitos. Los indicadores frecuencia de las naúseas, de los vómitos y distrésde los vómitos. El 1º día una puntuación en la escala de Likert de 2, el 2º día de 3 y el 3º día de 4.
NOC 0800. Termorregulación. Los indicadores hipertermia y cefalea. El 1º día una puntuación de 2, el 2º día de 3 y el 3º día de 4.
NOC 002102. Nivel de dolor. Los indicadores dolor referido y duración de los episodios de dolor. El 1º día una puntuación de 1, el 2º día de 3 y el 3º día de 4.
Y en cuanto a las intervenciones NIC creo que las que he seleccionado son las idóneas para conseguir los resultados NOC propuestos.