Caso clínico Nº MQ-000441

Caso clínico Nº MQ-000441
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Publicado por NURIA GONZÁLEZ DE VIÑASPRE COMPAÑON el 16/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000441

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 40 años Profesión: Enfermera País: España

Motivo de consulta: Paciente mujer de 40 años, consciente y orientada, acompañada por su marido. Acude al servicio de urgencias por dolor lumbo ciático de 4 días de evolución , refiere mal control analgésico que le dificulta realizar las actividades de la vida diaria así como dormir y descansar. Al ser preguntada por su grado de dolor refiere un 9 EVA. En tratamiento con Omeprazol 20 mg oral pre desayuno e Ibuprofeno 600mg oral cada 8 horas. No s/s urinarios, no fiebre. Antecedentes personales: -No alergias conocidas -Sin antecedentes medico-quirúrgicos de interés. -Inmunización completa. -FUR hace 1 semana (tiene 2 hijos).

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Come de pie, no tolera la sedestación.
3. Eliminación: Dificultad para realizar deposición, no tolera la sedestación
4. Movilidad / Postura: Movilidad disminuida, postura antiálgica. Aumento del dolor en sedestación y en la transición de sedestación a bipedestación y viceversa, así como en los cambios posturales en la cama.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para dormir y descansar por aumento de la percepción del dolor, sobre todo en los cambios de postura en cama.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para la higiene.
9. Evitar peligros: Refiere un grado 9 EVA al ser cuestionado sobre su dolor, interfiriendo en su vida laboral y personal. Presenta irritabilidad e inquietud.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Refiere sentirse desmotivada sobre su recuperación pues es un dolor recidivante que no mejora con el tratamiento pautado.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p limitación de la habilidad para las habilidades motoras groseras y dificultad para girarse en la cama
	00095 - Insomnio r/c malestar físico m/p dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormida
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1605 - Control del dolor

Utiliza medidas de alivio no analgésicas Utiliza analgésicos de forma apropiada Refiere síntomas al profesional sanitaria

0208 - Movilidad

Se mueve con facilidad

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente

5400 - Potenciación de la autoestima

Ayudar al paciente a aceptar la dependecia de otros, si procede Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación