Caso clínico Nº MQ-000443


Publicado por Aurora Edesa Sánchez el 21/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000443

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: Maestra País: España

Motivo de consulta: Mujer de 50 años que llega a la planta procedente de reanimación tras haber sido intervenida de una lobectomía superior derecha, mediante toracotomía, bajo anestesia general. Portadora de 2 drenajes torácicos en hemitorax derecho conectados a un pleurevac aspirativo. No alergias medicamentosas conocidas. A.P: Hipertensión arterial en Tto con enalapril 10mg y obesidad. Exfumadora desde hace 3 meses. No antecedentes familiares de interés.

  • 1. Respiración: A su ingreso eupneico, con una Sat O2 de 97% con O2 por gafas a 2l . Presenta secreciones que le cuesta movilizar y expectorar.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta sosa.
  • 3. Eliminación: Patrón de eliminación intestinal diario.
  • 4. Movilidad / Postura: En la actualidad , movilidad limitada por los drenajes torácicos y el dolor.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere sueño discontinuo.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda por miedo a que se le salgan los drenajes.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida de unos 15cms de longitud en hemitorax derecho con grapas.
    Dos drenajes torácicos conectados en Y a un pleurevac con aspiración.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor intenso ( EVA= 9 ) en zona de la herida quirúrgica, que cede con la analgesia pautada. Manifiesta estar muy nervioso por temor a que se le salgan los drenajes accidentalmente al movilizarse en la cama mientras está dormido.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Tiene buen apoyo familiar.
  • 11. Valores / Creencias: Católico no practicante.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Entiende nuestras indicaciones sin problemas.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño 1º día 4º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo e insomnio 1º día 4º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día 4º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p incapacidad para movilizarse,insomnio e informes verbales de ansiedad 1º día 4º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Postoperatorio con buena evolución. Buena respuesta del paciente con nuestras intervenciones realizadas, consiguiendo los objetivos planificados.