Caso clínico Nº MQ-000448

Caso clínico Nº MQ-000448
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Publicado por MARIA FUENTE MERINO el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000448

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: SOLDADOR País: España

Motivo de consulta: LLEGA A LA UCI TRASLADADO DEL SERVICIO DE URGENCIAS POR NEUMONIA CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL HIPOXEMIA E HIPERCAPMIA SUDOROSO CON TRABAJO RESPIRATORIO Y ESTUPOROSO. HIPOTENSO . TAQUICARDIA SINUSAL.(130 x`) SE PROCEDE A IOT Y CONEXION A VENTILACION MECANICA, INSERCION DE CATETER VENOSO CENTRAL , SONDAJE GASTRICO, Y CATETER VESICAL. SE ADMINISTRA SEDO-ANALGESIA EN PERFUSION CONTINUA. DATOS RECOGIDOS EN SU VALORACION PREVIA AL INGRESO EN LA UNIDAD : FUMADOR DE 20 CIGARRILLOS DIA. NO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONOCIDAS. NO REFIRE OTROS PROBLEMAS DE SALUD ANTERIORES.

1. Respiración: PATRON RESPIRATORIO ALTERADO POR ALTERACIONES DE INTERCAMBIO GASES, E IMPOSIBILIDAD DE COMPENSAR POR EL MISMO, NECESITANDO MECANISMOS VENTILATORIOS INVASIVOS. HABITO TABAQUICO. PRESENCIA DE SECRECIONES PURULENTAS.
2. Alimentación / Hidratación: NECESIDAD ALTERADA POR DEFICIT DE LA DEGLUCION PORTADOR DE VIA AEREA ARTIFICIAL,SONDA NASOGASTRICO
3. Eliminación: NECESIDAD ALTERADA PORTADOR DE SONDA VESICAL. . RIESGO DE ESTRÑIMIENTO RELACIONADO CON LA TERAPIA ANALGESICA INSTAURADA
4. Movilidad / Postura: LIMITACION DE LA MOVILIDAD RELACIONADA CON SU PROCESO ACTUAL. ESCALA DE BARTHEL 0
5. Dormir / Descansar: NO ALTERADA . POSIBILIDAD DE VALORAR POSTERIORMENTE SEGUN PROGRSE EL PROCESO
6. Vestirse / Desvertirse: DEPENDENCIA PARA ESTA NECESIDAD
7. Temperatura corporal: PRESENTA AL INGRESO TRA. DE 37.8
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: NECESIDAD ALTERADA. PRECISA SUPLENCIA TOTAL . RIESGO DE UPP,VALORACION DE ESCALA DE NORTON MODIFICADA 13 AL INGRESO. MAS PRECISA PARA ESTE TIPO DE PACIENTE ESCALA CMHON QUE INDICA A ESTE PACIENTE ALTO RIESGO DE UPP.
9. Evitar peligros: SE VALORA ALTO GRADO DE RIESGO DE INFECCION POR DISPOSITIVOS INVASIVOS
10. Comunicación / Relaciones sociales: INCAPACIDAD PARA LA COMUNICACION POR LA PRESENCIA DE BARRERAS FISICAS Y LA SEDACION.
11. Valores / Creencias: SIN ALTARACIONES
12. Autorrealización: ALTERADA ESTA NECESIDAD, POR LAS BARRERAS MECANICAS Y FISISCAS, NECESARIAS PARA EL SOPORTE VITAL
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p INCAPACIDAD PARA SATISFACER SUS NECESIDADES DE HIGIENE	1º día	3º día
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p INCAOACIDAD PARA DEGLUCION	1º día	3º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p INCAPACIDAD PARA NOVILIZRSE CON AUTONOMIA	1º día	3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p DISNEA	1º día	3º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p ACUMULO DE SECRECIONES E INCAPACIDAD PARA ESPECTORARLAS	1º día	3º día
000047 - RESGO DE DETERIORO DE INTEGRIDAD CUTANEA	1º día	3º día

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0204 - CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD FISIOLOGICAS

1101 - INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas

Discusión del caso clínico

LA PRIMERA VALORACION INICIAL, IRA SEGUIDA DE OTRAS DEPENDIENDO DE LAS NECESIDADES ALTERADAS A LO LARGO DEL PROCESO. HAY QUE TENER ENCUENTA QUE LOS PROBLEMAS DETECTADOS SON MAYORITARIAMENTE. DE COLABORACION .