Caso clínico Nº MQ-000449

Caso clínico Nº MQ-000449
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Publicado por ANA MARIA SALAS RUIZ el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000449

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 73 años Profesión: pensionista País: España

Motivo de consulta: Hombre de 73 años ,que ingresa programado para realizacion de vertebroplastia ,.Antecedentes de osteoporosis .No alergias medicamentosas conocidas .HTA en tto con Enalapril de 10mgrc/24h.Dislipemias .Ex-fumador

1. Respiración: TA 140/70 FC 80x. stra de o2 96% no cianosis ni secreciones
2. Alimentación / Hidratación: dieta sosa y sin grasas
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: movilidad fisica limitada ,necesita baston para la deambulacion
5. Dormir / Descansar: Afectacion del sueño ,sueño irregular le despierta el dolor
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: sufre episodios de ansiedad .escala EVA 5 y trastornos en la movilidad y afectacion del sueño
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: fe catolica
12. Autorrealización: adaptacion a su discapacidad
13. Entretenimiento: lectura
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p irritabilidad	1º día	1º día
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p angustia	1º día	1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p miedo	1º día	2º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

5330 - Control del humor

6490 - Prevención de caídas

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Tras superar la intervencion sin complicaciones y de cara al alta domiciliaria el paciente se encuentra mas animado y con mejor control del dolor.