Caso clínico Nº MQ-000453

Caso clínico Nº MQ-000453
0

Publicado por CARMEN BELEN PEREZ DE URRUTIA SASTRE el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000453

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Fontanero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 62 años que acude al servicio de urgencias por intenso dolor en fosa renal derecha de 48 horas de evolución, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. Se queda ingresado para estudio. Antecedentes personales : no alergias medicamentosas conocidas, hipertensión, diverticulitis, hipercolesterolemia y prótesis de rodilla izquierda. Antecedentes familiares: el padre falleció por un tumor renal. Tratamiento: Adiro, Prevencor y Zestoretic. Vive con su mujer y sus dos hijos. Autónomo para las AVD.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: náuseas y vómitos desde hace dos días que le impiden una adecuada alimentación.
3. Eliminación: micción dolorosa
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: presenta problemas para conciliar el sueño por el dolor
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: presenta Tª de 38,5ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: refiere intenso dolor en fosa renal derecha. En una escala del 1 al 10 le otorga un valor de 8. Esto le impide acudir a su trabajo diario. Presenta inquietud la situación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º mañana	1º noche
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad	1º mañana	1º noche
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mañana	1º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)	1º mañana	1º noche
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.	1º mañana	1º noche
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otroa factores	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Patrón del sueño

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente(luz, temperatura, ruido) para favorecer el sueño