Caso clínico Nº MQ-000459

Caso clínico Nº MQ-000459
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Publicado por Maria Mercedes Gonzalez Puente el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000459

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 86 años Profesión: Ganadero jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 78 años que acude a Urgencias por aumento de la disnea habitual hasta hacerse de reposo. Tras 10 horas en urgencias ingresa en planta con diagnostico de ICC. AP- EPOC, ACXFA, HTA, Miocardiopatia dilatada, hiperuricemia, aneurisma aortico, IQ de adenoma de próstata. Tratamiento habitual- Enalapril, Sintrom, Digoxina, Alopuninol, Sutril, Colchicina, Amlodipino.

1. Respiración: Disnea de reposo. Ortopnea. Taquipnea a 22 respiraciones por minuto.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta de facil masticación sosa. Dentadura postiza en ambas arcadas bien ajustada
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sueño interrumpido
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Control temperatura cada turno.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Edemas y eritema acompañado de prúrito en MMII.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p sueño interrumpido
	00047 - Riesgo de deterioro integridad cutanea r/c edemas m/p eritema y prúrito
	00026 - Exceso volumen líquidos r/c insuficiencia cardiaca m/p edemas miembros inferiores

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Ortopnea

1101 - Integridad tisular:piel y membranas mucosas

Piel intacta Descamación cutanea

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea