Caso clínico Nº MQ-000464

Caso clínico Nº MQ-000464
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Publicado por Mº Isabel Agüero Balbin el 27/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000464

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
CRONICIDAD
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de HAP que ingresa programado desde Consulta de TX Pulmonar , para inicio de TTo con Vasodilatadores. ANTECEDENTES : NO Alergias conocidas - EPOC tipo Enfisema , diagnosticado en 2009 . Inhalación de Insecticidas en 2010 con deterioro de su situación clínica , siendo diagnosticado de HAP no filiada e Insuficiencia Respiratoria Parcial severa. Cor Pulmorale Crónico.- Tumor Transicional de vejiga en 2005 , en remisión completa , última revisión en 2013.- Trastorno Ansioso Depresivo.- Osteoporosis con mayor afectación lumbar.- INTERVENCIONES QUIRURGICAS : RTU vesical en 2005 y 2008 .- Hernia Umbilcal en 2009. En Julio del 2013 se realizó estudio pre TX Pulmonar , se decide en Sesión Clínica no incluirle de momento en lista de espera y tratar con Vasodilatadores TTO HAbitual : Sintrom según pauta Hematología .- Bosentán 125 mg 1-0-1.- Adcirca 20 mg 0-2-0.- Seretide 50 / 500 1 inh c/ 12h .- Spiriva 1 cap. inh c/ 24 .Ilosprot 25MG 1 ampolla inhalada c/ 4 horas./( respetando sueño nocturno)

1. Respiración: Vía aérea Permeable. Sat de 02 de 91 % - con Gafas nasales a 2lx. . Disnea de moderados esfuerzos. Tos con expectoración blanquecina.Eupneico en reposo .FR de 18 rpm.- Sonidos respiratorios : Murmullo vesicular disminuidos en ambos pulmones.- Precisa de 02 domiciliario a un flujo de 2.5 lx durante 24 horas . TA 120 / 65 mmhg. FC 69 lat/min. Rítmico . .- No edemas .-No Varices -No signos de TVP - Pulsos Pedios conservados y simétricos .En estudio hemodinámico en 2013 se objetiva Insuficiencia Ventricular Dcha
2. Alimentación / Hidratación: Dieta Normal . Bien Nutrido e Hidratado . PESO : 66.400 Kg . TALLA : 1.70 .- IMC 22.84 .- Autosuficiente . Prótesis doble en ambas arcadas, en buen estado y ajustada. Mucosa oral y encias rosadas y sin lesiones. no presenta alteración en la masticación ni deglución.
3. Eliminación: Continente. Nicturia de 2-3 veces noche . Eliminación intestinal diaria.
4. Movilidad / Postura: Diestro.- Limitación en marcha prolongada por debilidad en MMII y disnea de moderados esfuerzos
5. Dormir / Descansar: No dificultad para conciliar el sueño. Duerme unas 6 horas diarias. Sueño suficiente y reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente para vestirse y desvestirse .
7. Temperatura corporal: Temperatura axilar de 36.8 ºC . Distingue la sensación de frio y calor.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autónomo para el aseo corporal. Piel y mucosas intregas . Normocolororeado . Escala Braden 20
9. Evitar peligros: Conoce su enfermedad . Cumple correctamente con el tto prescrito . Calendario vacunal completo y gripal anual .
Refiere temor y ansiedad ante la evolución de su enfermedad y la introducción de nuevos tratamientos.
Ex fumador de 60 paquetes al año desde hace 3 años. No hábitos Tóxicos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente . Orientado en Tiempo Persona y Espacio.Colaborador en cuanto al aprendizaje de las nuevas técnicas del uso de Vasodilatadores por vía Inhalatoria .
Divorciado . Vive solo en Navarra. Buen apoyo familiar de hermanos e hijos
11. Valores / Creencias: Manifiesta su peocupación por el proceso actual .
12. Autorrealización: Pensionado por enfermedad. Trabajó en Fundición y posteriormente en el campo manipulando pesticidas e insecticias .
Mantiene una vida activa dentro de los limites de su enfermedad .
13. Entretenimiento: Lectura.
Sale todos los dias de casa utilizando el coche para sus desplazamientos.
14. Aprendizaje: FIS conservadas. Adquiere perfectamente con habilidad las técnicas nuevas. Se muestra receptivo a la hora de cumplir las recomendaciones dadas por el personal sanitario para mejorar la salud.
Manifiesta capacidad de memoria , no existiendo factores que limiten su aprendizaje.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
000162 - Disposición para mejorar la gestión de la propia salud r/ c complejidad del tto y deficit de conoc m/p verbaliza deseos de manejar el tto de la enfermedad	1º día	5º día
000092 - Intolerancia a la Actividad r/c debilidad y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno m/p Disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga	1º día	5º día
000146 - Ansiedad r/c cambios en el estado de salud y deficit de conocimietos m/p Verbaliza preocupación y temor	1º día	1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico Descripcion de los efectos esperados por el tratamiento Descripción de la medicación prescrita

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Deambulación : camina

0208 - Movilidad

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno

1808 - Conocimiento : Medicación

Descripcion de las acciones de la medicación Descripción de la administracion correcta de la medicación Descripcion de un cuidado adecuado de los dispositivos de administración Descripción de como obtener la medicación y suministros requeridos Descripción de los efectos indeseables de la medicación

0002 - Conservación de la energia

Equilibrio entre actividad y descanso Organiza actividades para conservar energia Adapta el estilo de vida al nivel de energía

0005 - Tolerancia a la actividad

Sat de 02 ERE en respuesta a la actividad Realización de las actividades de la vida diaria referidas

1211 - Nivel de Ansiedad

Ansiedad verbalizada

1402 - Autocontrol de la Ansiedad

Controla la respueta a la ansiedad Verbaliza aceptación de la situación de salud Busca infomación para disminuir la ansiedad

Intervenciones NIC

5616 - Enseñanza:Medicamentos Prescritos

Informar al paciente acerca del propósito del tratamiento y acción de cada medicamento.

´5618 - Enseñanza :Procedimiento / Tratamiento

561813-Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes 561813 -Explicar el Procedimiento / Tratamiento

2380 - Manejo de la Medicación

238017 -Observar los efectos terapeúticos de la medicación del paciente

7400 - Guias del Sistema sanitario

740006- Coordinar el Tratamiento a los Cuidadores de Salud pertinentes 740020- Proporcionar Informes a los cuidaores de post-hospitalización 161705 - Realiza el regimen del tratamiento tal y como está prescrito

4420 - Acuerdo con el paciente

442003 - Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades

5612 - Enseñanza : Actividad-Ejercicio prescrito

561213-Evaluar el nivel de actividad del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad -ejercicio prescrito 561204-Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad 561206-Informar al paciente de las actividades apropiadas en función del estado físico

5820 - Disminución de la ansiedad

582005 -Animar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos 502008 - Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina

5270 - Apoyo emocional

527004 - Comentar la esxperiencia emocional con el paciente

4920 - Escucha Activa

492001 - Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación 492002- Cacular una respuesta de forma que refluje la comprensión del mensaje recibido

Discusión del caso clínico

El paciente durante su ingreso en la Unidad es educado en el uso de Vasodilatadores inhalados , manejando los dispositivos, controlando los efectos de la medicación y adaptando su actividad al grado de disnea y a la evolución de su enfermedad.
Al alta es autosuficiente, ha comprendido el manejo de la medicación , y remitido a su Comunidad con los informes necesarios para la continuidad de sus cuidados