Caso clínico Nº MQ-000465

Caso clínico Nº MQ-000465
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Publicado por Mª Pilar ARRIAZU ENRIQUE el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000465

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Transportista País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de Resonancia magnética para la realización de una RM Lumbar por dolor y limitación para la deambulación. Manifiesta miedo a realizarse la prueba. Sin otros antecedentes clínicos de interés. Casado y padre de dos hijos. No toma medicación habitual.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dolor que le impide deambular con normalidad y condiciona moderadamente el resto de sus rutinas cotidianas.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para vestirse y desvestirse por el dolor
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Absentismo laboral por dolor. Miedo, ansiedad a realizarse la prueba.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: El dolor condiciona la realización de las rutinas diarias.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Dolor que le impide ambular con normalidad y condiciona moderadamente sus rutinas diarias.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para dormir.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor
7. Autopercepción / Autoconcepto: Miedo a realizarse la prueba.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Miedo, ansiedad preocupación ante la prueba.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p temor a realizarse la prueba
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dificultad para el movimiento.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones verbales y conductas expresivas del dolor

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes