Caso clínico Nº MQ-000467

Caso clínico Nº MQ-000467
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Publicado por MARINA LLANO PEÑACOBA el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000467

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: CAMIONERO País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de Reanimación, ingresa tras colocación de Endoprótesis por Aneurisma de Aorta abdominal. Se trata de un varón de 68años, alérgico a la penicilina, seguido en consulta de CCV desde hace 3 años en que se le diagnosticó de forma fortuita un Aneurisma de Aorta. Como antecedentes: Obesidad, HTA, Hipercolesterolemia, Fumador de 5-10 Cig/día(aunque refiere fumar mucho menos desde que se le diagnosticó el Aneurisma), y lleva vida sedentaria. En tratamiento con :Enalapril, Atorvastatina,Omeprazol y analgésicos (por dolor de espalda desde hace 2 semanas.)

1. Respiración: TA:155/85,FC:96X´sat:O2:95%, FR:20,
2. Alimentación / Hidratación: Paciente con obesidad:, PESO:95kg,Altura:1,75m
3. Eliminación: Porta Sonda vesical con diuresis clara. Refiere molestias por la sonda.
4. Movilidad / Postura: Refiere dificultad para moverse, por tirarle los puntos y dolor post-intervención.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones, aunque manifiesta temor por no poder conciliar el sueño por el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Hipertermia:37,6ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Refiere temor al dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar.
11. Valores / Creencias: Sin ateraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Refiere llevar vida algo más activa desde que se jubiló, y querer iniciamr un régimen dietético junto con su mujer .
Respecto al tabaco,manifiesta haber reducido su consumo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe vebal del paciente	1º mañana	3º noche
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.	1º mañana	3º noche
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p enlentecimiento en los movimientos	1º mañana	3º noche

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Ambulación

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente llega al servicio con bastante dolor, muy molesto e incómodo a consecuencia de la intervención. Presenta además hipertermia, muy característica en las primeras 48h tras este tipo de cirugía. Con la admón de analgésicos,el paciente va percibiendo menos dolor a lo largo de los días , lo que le facilita una mejor movilización y una pronta recuperación. La temperatura corporal vuelve a límites normales,sin complicaciones aparentes.