Caso clínico Nº MQ-000468

Caso clínico Nº MQ-000468
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Publicado por RAQUEL ALLENDE PEÑA el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000468

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 77 años de edad que ingresa en urgencias trasladado en ambulancia tras síncope en la calle. ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC, HTA, hipercolesterolemia, sobrepeso, depresión (reactiva a muerte de su esposa hace 6 meses). Tratamiento habitual: Enalapril-hidroclorotiazida 10 mg.; Atorvastatina 10 mgr.; Omeprazol 20 mgr.; Lorazepam 1 mgr. Tras serle diagnosticado un Bloqueo A-V de 3º se decide su ingreso en la unidad coronaria, donde se le coloca un marcapasos temporal durante 48 horas tras lo cual es intervenido quirúrgicamente en la sala de electrofisiología para implantarle un marcapasos definitivo. Dada su buena evolución posterior tras 24 horas se decide su traslado a la planta de cardiología.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Hasta el ingreso en el hospital refiere hábitos alimentarios desordenados. Sobrepeso, 85 kgr. (IMC 29.4).
Se le prescribe una dieta hiposódica y baja en grasas.
Precisa de ayuda en la actualidad para comer.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Extremidad superior izquierda en reposo con cabestrillo por prescripción médica tras la implantación de marcapasos.
Resto de extremidades sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sueño discontínuo, refiere no dormir bien desde que hace 6 meses murió su mujer, en tratamiento por ansiedad.
Dolor ocasional en zona de herida quirúrgica.
6. Vestirse / Desvertirse: Autónomo hasta ahora, pero tras la cirugía precisa de ayuda.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Hábitos higiénicos descuidados desde que enviudó. En la actualidad precisa de ayuda para las actividades de baño/higiene.
Herida quirúrgica infraclavicular en ESI con buen aspecto; no hematoma ni signos de infección.
9. Evitar peligros: Inquietud y nerviosismo que se han agudizado tras ingreso en el hospital.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tiene y siente el apoyo familiar de sus tres hijos.
11. Valores / Creencias: Católico practicante.
12. Autorrealización: Capacidad para la toma de decisiones.
Tristeza y bajo estado de ánimo, refiere sentir miedo ante los últimos acontecimientos en su vida.
13. Entretenimiento: No tiene aficiones recreativas.
14. Aprendizaje: A pesar de que se muestra receptivo le cuesta adaptarse a los nuevos cambios.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º día	3º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º día	3º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º día	3º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida