Caso clínico Nº MQ-000471

Caso clínico Nº MQ-000471
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Publicado por nuria martinez rueda el 27/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000471

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 48 años Profesión: Profesora de alemán País: España

Motivo de consulta: Mujer de 48 años que ingresa en la unidad desde urgencias con el diagnóstico de Pancreatitis aguda. Llega acompañada de un familiar. Enfermedad actual: - Acude a urgencias por presentar desde hace 24 horas, cuadro de dolor en epigastrio que irradia a espalda, acompañado de vómitos y aumento de temperatura de 38,5 ºC.. TA 160/95 y FC 100 x´. No refiere cambios en el patrón intestinal. Orina colúrica. - Trae SNG conectada a bolsa, vvp con sueroterapia en curso. - Actualmente refiere dolor controlado con analgesia pautada Antecedentes personales: - No diabetes - No alergias conocidas - HTA en tto. (enalapril 10 mg 1-0-0) - Cefaleas de origen tensional. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Naúseas y vómitos en relación con la ingesta tanto de sólidos como de líquidos. Actualmente en dieta absoluta con sueroterapia endovenosa.
3. Eliminación: Niveles séricos de electrolitos dentro de los valores normales. Orina colúrica.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sueño alterado en relación con el dolor y los vómitos
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Temperatura de 38,5ºC acompañada de cefalea
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Refiere dolor tipo cólico en epigastrio que se irradia a espalda (EVA 8), que precisa analgesia c/4 horas con afectación del sueño.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Refiere cefalea, pérdida de sueño y astenia relacionado con la hipertermia
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor abdominal	1º mañana	4º mañana
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor , naúseas y vómitos	1º mañana	3º mañana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de temperatura	1º mañana	5º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p vómitos	1º mañana	3º mañana
Deterioro del patrón del sueño r/c dolor m/p dificultad para conciliar el sueño	1º noche	5º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

A las 24 horas se produce disminucion de las náuseas y vómitos por lo que se retira la SNG y tras 2 días de tto. antibiótico y medicación analgésica, se produce mejoría de la sintomatología por lo que se reintroduce de forma progresiva la alimentación oral que es tolerada. Al quinto día de ingreso hospitalario se le da el alta con recomendaciones higiénico-dietéticas, control de temperatura y anlagesia si dolor. Se le da cita para consulta con cirugía en las próximas semanas.