Caso clínico Nº MQ-000474

Caso clínico Nº MQ-000474
0

Publicado por Mª Lourdes Villafruela Pelaz el 16/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000474

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: Varon de 57años, que ingresa en urgencias por dolor retroesternal opresivo de 1hora de duración con palidez y diaforesis. No alergias conocidas. Fumador de 1 paquete al dia y bebedor ocasional. IQ de apendicitis en la infancia Vida activa y sin tratamiento habitual.

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo.
Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Valorar la tolerancia al esfuerzo
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad.
Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Manifiesta interés y solicita información sobre su estado de salud

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p frecuentes despertares por la noche
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p taquipnea y respiracion superficial
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p diaforesis e inquietud
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion, diaforesis e inquietud

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Absentismo laboral

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La informacion sobre su estado de salud, disminuye el grado de ansiedad y aumenta la tolerancia a la actividad