Caso clínico Nº MQ-000478

Caso clínico Nº MQ-000478
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Publicado por MARIA ARACELI MIGUEL AGUILLO el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000478

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD
SEDENTARISMO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: Informatica País: España

Motivo de consulta: Paciente remitida a consulta de cardiolgía para estudio de hipertensión.- No alergias conocidas.- Ex-fumadora ( 20 cigarrillos/ día) hace 25 años.- No bebedora. - Hernia de hiato hace 32 años.- Antecedentes Familiares: padre y hermano historia de ACV.- Hace un mes acude al Oftalmólogo por pérdida de visión en ojo izquierdo, diagnosticada de un cuadro residual de trombosis de temporal inferior con moderada afectación macular, se le pauta tratamiento con Estrectodornasa 2.500 uni. y Estrectoquinasa 10.000 uni y se solicita estudio de Hipertensión Arterial.- En consulta de cardiología es valorada con una analítica en sangre y orina, un electro, radiografía de tórax y mediciónes de TA.- El cardiólogo solicita MAPA de 24 horas para valorar estudio del patrón circadiano y riesgo de síndrome metabólico.- Resultado del estudio: paciente NON DIPPER ( no bajan las cifras de TA durante el descanso) y riesgo síndrome metabólico de riesgo ligero por tener tres factores de riesgo (cifras de TA elevada durante el descanso, hipercolesterolemia y obesidad).- Tratamiento: Indapamida 1.5 mg; Adiro 100 mg; Rosuvastatina 20 mg.- Se solicitan más pruebas para completar estudio: Ecocardiograma, Eco-doppler, Eco- trasesofágico, Poligrafía cardio-respiratoria.- Resultado del Estudio: Cardiopatia hipertensiva con Fe conservada.- Ligera dilatación de A.izquierda. - HVI ligera. - Pequeñas placas de ateromas en carótidas que no condicionan estenosis hemodinámicamente significativas.SAHS leve posicional.- Regimen terapeutico: Bajar peso; Dieta sin grasas e hiposódica; Realizar ejercicio regularmente; Control de TA; Evitar el decúbito supino durante el sueño.- Seguir con el tratamiento pautado.- Próxima consulta en dos meses con: realización de analítica en sangre y orina MAPA de 24 horas

1. Respiración: Roncadora posicional, con ruidos audibles de lejos
Cifras de TA sístolica no superior a 140 mmH y TA diastólica superior a 85 mmH no superior a 100 mmH
Sat. O2 97%; FC 70 pulsaciones por minuto rítmico.
2. Alimentación / Hidratación: Peso 92 Kg.
IMC 30.73
Perímetro Abdominal 106 cm.
Colesterol 243
Ingesta excesiva en hidratos de carbono y grasas.
Le gusta la comida bien condimenta, aceite, sal..
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: No acostumbra a realizar ejercicio diariamente " da algún que otro paseo".
Su trabajo le obliga a realizarlo sentada durante las siete horas.
Refiere que es poco constante para realizar ejercicio, " siento pereza"
5. Dormir / Descansar: No tiene la sensación de que ronca mientras duerme, refiere dormir bien aunque necesita descansar un ratito despues de la comida.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Refiere estar preocupada por los cambios en su salud y sus posibles riesgos.
Buena disposición para cumplir todo el regimen terapeutico aunque "presiente que va a ser complicado"
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p muestra preocupación por el estado de salud y sus posibles riesgos	1º mes	2º mes
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c conocimientos deficientes sobre los factores de riesgo modificables (sedentarismo) m/p TA diastólicas elevadas y que no bajan durante el descanso. Hipercolesterolemia	1º mes	2º mes
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p verbaliza ser poco constante para el ejercicio y por su trabajo permanece mucho tiempo sentada sentada	1º mes	2º mes
m/p Obesidad, con un IMC de 30.73; colesterol total 243/HDL 45/LDL 166	1º mes	2º mes

Resultados NOC

2004 - Forma física

Ejercicio habitual

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea diastólica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

Paciente que en el segundo control ha disminuido su riesgo cardiovascular, ha disminuido su peso, su colesterol y su TA. - Se encuentra animada ya que refiere encontrarse mucho mejor, con más energia. Se le anima a que siga con la misma rutina y se le volvera a ver en consulta de cardiología dentro de seis meses con un nuevo control lipídico, control de peso, control TA y electrocardiograma.