Caso clínico Nº MQ-000489

Caso clínico Nº MQ-000489
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Publicado por AMPARO LLORENTE IBAÑEZ el 19/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000489

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Paciente mujer de 76 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de 72 horas de evolución,en probable relación con caida espontánea, consistente en dolor dorsal de intensidad moderada, que se incrementa con los cambios posturales, lo que le dificultad la movilidad normal, mejorando con el reposo y se acompaña de insomnio. AP: no alergias. Osteoporosis en tratamiento con Calcio oral. HTA en tratamiento con Enalapril 20 mg: 1.0.0 Temperatura: 36º 2´ TA: 146(84 Fc: 88 x´. Exploración. Consciente y orientada. Cabeza y cuello sin alt. ACP: normal. Abdomen Sin alteraciones. EE.II: no signos de TVP. Dolor a nivel espinosas segmento dorsal inferior, con contractura paravertebral dorsal asociada. No dolor lumbar. Lassegue negativo. Rx: aplastamiento cuerpo vertebral D9. Osteopenia generalizada afectando a cuerpos vertebrales dorso-lumbares.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para la deambulación, la bipedestación prolongada, y los cambios posturales por el dolor
5. Dormir / Descansar: Insomnio de conciliación y despertares precoces por el dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Dolor relacionado con el movimiento que le dificulta la marcha y genera alteraciones del sueño
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Horas de sueño

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes