Caso clínico Nº MQ-000491

Caso clínico Nº MQ-000491
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Publicado por MARIA JESUS SANTA OLALLA ARRANZ el 18/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000491

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Últimamente dice estar más cansado de lo habitual, que le cuesta respirar , sobre todo cuando se tumba. Fumador desde los 15 años, actualmente fuma 30 cigarrillos al día. Varias veces ha intentado dejar de fumar, incluso una vez estuvo mes y medio sin hacerlo, pero se pone de muy mal humor, muy alterado y las ganas de fumar le superan. Cuando no fuma, suele tener más ganas de comer, sobre todo por las noches, los kilos engordados le preocupan, incluso más que seguir fumando. Describe como en su entorno, la vida social gira sobre todo alrededor de los bares, sus amistades en general fuman. Ahora después de pensarlo seriamente ha decidido dejar de fumar, sobre todo por su hija y por su mujer embarazada, no quiere que sean fumadoras pasivas En su familia no ha habido enfermedades importantes, sus padres viven. Signos vitales: T/A: 160 / 85 mmHg Fc: 104 ppm Fr: 20 rpm Tª: 36.3 º C Peso: 103 kg Talla: 170 cms

1. Respiración: Le cuesta respirar, sobre todo tumbado (ortopnea)
2. Alimentación / Hidratación: Presenta un IMC (Indice de masa corporal) de 35.2, lo que corresponde a obesidad tipo II. Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Toma decisiones, incluyendo la busqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el habito tabáquico. Busca también ayuda para perder peso
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Toma decisiones, incluyendo la busqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el habito tabáquico.
Toma decisiones, incluyendo la busqueda de ayuda sanitaria, para perder peso
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Le cuesta respirar, sobre todo tumbado (ortopnea)
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	m/p peso corporal superior en un 20% al ideal según a talla y constitución corporal y patrones alimentarios disfuncionales.
	00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz m/p antecedentes de falta de conducta de búsquedas de salud
	00168 - Sedentarismo r/c falta de interés y falta de motivación m/p elección de una rutina diaria con falta de ejercicio físico

Resultados NOC

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita Describe estrategias para eliminar la conducta insana

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Obtiene asistencia de un profesional sanitario Expresa el deseo de dejar de fumar Elimina el consumo de tabaco Adapta el estilo de vida para promover la eliminación de tabaco

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión alimentaria

2004 - Forma física

Ejercicio habitual

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente Determinar con el paciente la pérdida de peso deseada Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las señales externas e internas asociadas al comer

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente este decidido a dejarlo Aconsejar la preparación de un plan para enfrentarse a los que fuman y para evitar estar a su alrededor

4420 - Acuerdo con el paciente

Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse Ayudar al paciente a dividir las metas complejas en pasos pequeños, manejables Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos

5246 - Asesoramiento nutricional

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional

5612 - Enseñanza: actividad ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina/estilo de vida Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico

Discusión del caso clínico

De igual forma que ocurre con otros hábitos de comportamiento, fumar es una conducta aprendida que se convierte en un hábito debido a tres elementos fundamentales: práctica, asociación con otras actividades y refuerzo. Dejar de fumar es por lo tanto un proceso en el que hay que aprender a realizar
las actividades cotidianas sin tabaco. Algo similar sucede con los hábitos de alimentación. Por lo tanto, es fundamental elaborar un plan de cuidados que incluyan, además de la motivación necesaria para afrontar los cambios, estrategias que ayuden a cambiar comportamientos asociados a estos hábitos. Tanto la pérdida de peso como el abandono del tabaco son dos problemas en los que la motivación psicológica es muy importante, y donde el índice de fracasos es muy alto.
En este caso, el paciente manifiesta fatiga y ortopnea, entendemos que esto mejorará a medida que mejore sus hábitos de alimentación, ejercicio y deje de fumar