Caso clínico Nº MQ-000494

Caso clínico Nº MQ-000494
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Publicado por Aintziñe Moro Perea el 19/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000494

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
DEMENCIA
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 72 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente con demencia, ACFA en tratamiento con Sintrom e inestabilidad en la marcha. Hoy se ha caído y presenta TCE con herida incisocontusa.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para la deglución por presentar hemiparesia derecha
3. Eliminación: Incontinencia urinaria e intestinal
4. Movilidad / Postura: Hemiparesia izquierda
5. Dormir / Descansar: Confusión aguda, con episodios de agitación
6. Vestirse / Desvertirse: Dependencia total
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso contusa en la cabeza
9. Evitar peligros: Valorar INR
Barras de cama
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente tiene incapacidad para expresarse.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Imposible
13. Entretenimiento: Inexistente
14. Aprendizaje: Inexistente

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el INR y el tiempo de protrombina como principales indicadores del estado de la coagulación sanguínea
2. Nutricional / Metabólico: Dificultad para deglutir
3. Eliminación: Incontinencia urinaria e intestinal
4. Actividad / Ejercicio: Hemiparesia
5. Reposo / Sueño: Cuadros de confusión aguda con agitación
6. Cognoscitivo / Perceptual: Estuporoso en ocasiones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Hemiparesia
8. Rol / Relaciones: Dificultad por presentar dificultad para expresarse
9. Sexualidad / Reproducción: Sin valorar
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presenta ansiedad con cuadros de confusión aguda
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00128 - Confusión aguda r/c demencia m/p episodios de agitación
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia cerebral
	00103 - Deterioro de la deglución r/c traumatismo craneal m/p disfagia

Resultados NOC

0901 - Orientación cognitiva

Identifica a los seres queridos

0912 - Estado neurológico: consciencia

Obedece órdenes

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido

0502 - Continencia urinaria

Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

4020 - Disminución de la hemorragia

Determinar el tamaño y las características del hematoma, si existe

6486 - Manejo ambiental: seguridad

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Discusión del caso clínico

Actualmente las actividades van dirigidas a cubrir las necesidades básicas del paciente (eliminación, deglución, postura, consciencia,...), teniendo en cuenta además la necesidad de vigilancia de INR.