Caso clínico Nº MQ-000498

Caso clínico Nº MQ-000498
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Publicado por OLVIDO CASARES DEL CORRAL el 19/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000498

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Varón de 58 años que acude a urgencias por aumento de disnea en las últimas dos semanas,ortopnea , edemas y disnea paroxística nocturna. ANTECEDENTES PERSONALES HTA D.M.tipoII Hipercolesterolemia Hiperuricemia Insuficiencia Renal crónica Miocardiopatía hipertensiva Arteriopatía periférica Exfumador y Exbebedor severo TRATAMIENTO HABITUAL Furosemida ( 1-1-0) Carvediol 6,25 ( 1-0-0) Digoxina 1 cp dia excepto sábados y domingos Insulina LANTUS ( 20-0-0) Adalat Oros 30 (0-0-1) Zyloric 100 (0-0-1)

1. Respiración: Eupnéico en reposo,disnea de mínimos esfuerzos.Gafas nasales a 2lx´.
Ortopnea de dos almohadas.
Disnea paroxística nocturna ocasional.
Cianosis distal.
Edemas con fóvea hasta rodillas.
2. Alimentación / Hidratación: Obeso, dieta anárquica, con sigue un régimen alimenticio saludable ni adaptado a sus patología.
En las últimas dos semanas aumento de peso, no sabe especificar cuanto.
3. Eliminación: Patrón intestinasl normal, controla esfínteres.Oliguría de dos semanas de evolución.
4. Movilidad / Postura: Autónomo en las últimas semanas, movilidad limitada por disnea.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para su autocuidado, pero ahora necesita ayuda parcial por disnea.
Piel deshidratada, con lesiones tróficas en MMII
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Mal cumplimiento terapeutico, conocne su enfermedad, pero desconoce signos de alarma que indican su reagudazación y no adopta posturas para fomentar su salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la contractibilidad
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión
	00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapeútico deficit conocimiento
	00092 - Intolerancia a la actv.física r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno
	00026 - Exceso de volumen de líquidos r/c disminución ventricular miocárdica

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Disnea en reposo Cianosis

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno Cianosis severidad sobrecarga líquidos

0300 - Autocuidado-actividades de la vida diaria(AVD)

Se baña

1813 - conocimientos régimen terapéutico

responsabilidad de los propios cuidados para el tratamiento actual justificación del régimen terapéutico

Intervenciones NIC

4150 - Regulación hemodinámica

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado Monitorización de los signos vitales

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

4480 - Facilitar la autoresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad como sea posible Determinar si tiene conocimientos adecuados acerca del estado de su salud