Caso clínico Nº MQ-000500

Caso clínico Nº MQ-000500
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Publicado por Yudit Armas Díaz el 19/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000500

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: No trabaja País: España

Motivo de consulta: Mujer de 50 años que ingresa en la unidad de Medicina interna por absceso inguinal tras biopsia de adenopatia hace 2 meses para tratamiento local, antibioterapia y control del dolor. A su llegada consciente, orientada e independiente. Dolor controldao con analgesia administrada en urgencias. Importante absceso inguinal con abundante exudado que precisara curas cada 12h AP: - Infeccion por VIH controlada con tratamiento antiretroviral - Carcinoma epidermoide anal con tratamiento quirurgico y quimioterapia - IQ: cesarea y quiste ovarico - Ex adicta a drogas por via parenteral (hace mas de 15 años) - tabaquismo (mas de 30 cigarrillos/ dia)

1. Respiración: Sin alteración. Constantes dentro de rango
2. Alimentación / Hidratación: Anorexia, falta de apetito por nerviosismo
3. Eliminación: No náuseas ni vómitos, ritmo intestinal normal
4. Movilidad / Postura: Ligera dificultad en la movilidad de extremidad inferior derecho por miedo al dolor
5. Dormir / Descansar: Dolor a la manipulación y movimiento.
Insomnio por ansiedad
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Febricula 37,3
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Importante absceso inguinal derecho de diámetro 6x4 cm y una capacidad de 15-20cc. Bordes irregulares y sangrantes a la manipulación, abundante secreción purulenta, interior granulado con escasos esfacelos . Precisa curas cada 12 horas
9. Evitar peligros: Dolor intenso durante la realización de curas y movimiento llegando incluso a EVA 8/10 que ceden con analgesia pautada aunque previa cura precisa dosis extra
Muy ansiosa y nerviosa por no poder fumar en el hospital
Infección localizada en ironía inguinal
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteración
11. Valores / Creencias: Sin alteración
12. Autorrealización: Sin alteración
13. Entretenimiento: En ocasiones ve la televisión
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p La persona informa de una dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Arrepentimiento, insomnio y nerviosismo
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Cambios en el apetito, conducta defensiva, postura para evitar el dolor y observación de evidencias de dolor

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Precisa tratamiento antibiótico parenteral varias semanas, con malos accesos venosos por lo que se canaliza vía central. Absceso con buen aspecto escaso exudado y menor tamaño al final del tratamiento