Caso clínico Nº MQ-000501

Caso clínico Nº MQ-000501
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Publicado por María Tania Rivera López el 28/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000501

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 37 años Profesión: Conductor de autobús País: España

Motivo de consulta: Varón de 37 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre, tos y expectoración de 5 días de evolución Tras valoración en este servicio es ingresado en la planta de medicina interna con diagnóstico de neumonía basal derecha. El paciente es totalmente independiente para las AVDs. Antecedentes personales: IQ artroscopia rodilla izquierda No alergias conocidas No toma medicación habitual Hábitos tóxicos: bebedor ocasional de alcohol Constantes a su ingreso: TA: 125/78 mmHg , FC: 98ppm , Temperatura: 37,5ºC , saturación de oxígeno 93%

1. Respiración: Disnea de esfuerzo
frecuencia respiratoria 20rpm
TA 120/80
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Temperatura de 37,5ºC a su llegada a urgencias, refiriendo previamente 38,5ºC en su domicilio con sensación de distermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Refiere dolor de tipo pleurítico que cede con analgésicos del primer escalón de la escala de analgesia de la OMS (Paracetamol)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Escalofríos durante los picos de hipertermia
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura por encima del limite de normalidad
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p taquipnea
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea
	000004 - riesgo de infección r/c aumento de la exposicion ambiental

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

000703 - Severidad de la infección

fiebre

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

006540 - control de la infeccion

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes

Discusión del caso clínico

Tras a aplicacion del plan de cudados el paciente mejora su situación clínica. Desaparecen la hipertermia y la disnea y mejora el dolor. Permanece ingresado hasta completar tratamiento antibiótico endovenoso y es dado de alta con su tratamiento médico correspondiente.