Caso clínico Nº MQ-000503

Caso clínico Nº MQ-000503
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Publicado por ROSA MARIA NIEVES GARCIA el 24/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000503

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Jubilada. Ama de cas País: España

Motivo de consulta: Mujer de 81 años. Vive sola, enviudó hace dos años. Tiene tres hijos independizados que viven en otras comunidades. Trabajaba en la agricultura (familiar) y como ama de casa. Todavía cultiva un pequeño huerto que tiene cerca de casa. Diagnóstico: fractura pertrocanterea de cadera derecha. Trasladada al sevicio de urgencias trás caída en su domicilio, con rotación de MID y dolor a la movilización. No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento actual: Paracetamol 500mg/8h v.o, Calcio 500mg/8h v.o, Vitamina D 600ui /dia (1.0.0), Alendronato (fosamax)una vez por semana, los miercoles. Omeprazol 20 mg (1.0.0). Ex fumadora hace 20 años de (10 cig/dia). A. patológicos: Osteoporosis, Hipercolesterolemia de diagnóstico reciente (2012). IQ de hernia umbilical (año 1998).

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La paciente afronta con dificultad la información sobre el problema actual, la inmovilización y la intervención quirugica, le producen ansiedad.
2. Nutricional / Metabólico: Consumo de fruta y verdura recomendado ( lo cultiva ella misma en su huerto). Consumo de legumbres al menos tres veces por semana.
Precisa suplementos de vit C y D por la osteoporosis.
Ingesta hidrica inferior a lo recomendando (1.5-2 l de agua diarios)
3. Eliminación: Hasta el ingreso patrón de eliminación normal.
Actualmente precisa reposo e inmovilización mecánica en cama, incapacidad para ir al baño.
Refiere dificultad para el uso de bacinilla en cama.
4. Actividad / Ejercicio: Mantenia vida activa para la edad. Caminaba +3km diarios.
Trás la caida precisa inmovilización mecánica con tracción de 3kg. Precisa ayuda para aseo, el vestido y dependiente para la eliminación.
5. Reposo / Sueño: Patrón habitual normal.
Al ingreso manifiesta preocupación a que el dolor y la inmovilización le impidan el descanso.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Al ingreso EVA (escala de medición de dolor) : 6 en reposo y 9 al movimiento. Que mejora trás la colocación de la tracción blanda de 3kg.
Manifiesta preocupacion en cuanto a la dependencia para las actividades de la vida diaria-
Presenta ansiedad ante la intervención quirúgica.
7. Autopercepción / Autoconcepto: La paciente presenta alto nivel de ansiedad , refiere no estar aconstumbrada a depender de nadie.
Se muestra preocupada por que sus hijos viven lejos y no quiere causar molestias. Tiene miedo a la intervención quirúrgica , aunque ya ha pasado una intervención quirúrgica esta vez le preocupa no poder volver a recuperar la movilidad para su autonomia.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Tres hijos.
Viuda hace dosos
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presenta alto nivel de estress debido al proceso y a la carga asistencial que pueda suponer su inmovilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones. Es católica practicante.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p información verbal de que la situación actual desafia su valia personal
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Incapacidad para llegar hasta el wc
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para mantener el aspecto a un nivel satisfactorio
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para realizar las actividades de autocuidado
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion verbal de dolor

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

La paciente fué manifestando disminución del dolor y de la ansiedad.a medida que se fueron desarrollando las intervenciones de enfermeria. Fué capaz de ir sóla al baño con ayuda de las muletas y ser más independiente en su autocuidado, lo que disminuyo su nivel de ansiedad.