Caso clínico Nº MQ-000514

Caso clínico Nº MQ-000514
0

Publicado por ROBERTO MORETA SANCHEZ el 22/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000514

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Conductor de autobús País: España

Motivo de consulta: Varón que ingresa en la unidad procedente del bloque quirúrgico (reanimación). Se le ha intervenido quirúrgicamente realizando revascularización del miembro inferior derecho mediante by-pass femoropopliteo bajo anestesia general de la que se ha recuperado sin complicaciones inmediatas. No alergias conocidas. Antecedentes personales: Apendicectomía hace 30 años. Hipertensión arterial en tratamiento con losartán 50 mg / día. Diabetes no insulinopendiente en tratamiento con metformina 850 mg / día. Dislipemia en tratamiento con simvastatina 20 mg / día Ex fumador desde hace 6 meses. Hasta entonces fumador de 10 cigarrillos / día.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Manifiesta tomar demasiada sal en las comidas y alimentos con exceso de grasas. Sobrepeso
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Trabajo sedentario que le obliga a estar muchas horas al día sentado.
Al caminar presenta dolor en pierna derecha a la altura del gemelo,aproximadamente a los 200 metros de haber iniciado la marcha, lo que le obliga a detenerse constantemente (EVA 7). El dolor cede con reposo.
5. Dormir / Descansar: Se despierta frecuentemente por dolor en la pierna derecha que le obliga a levantarse.
Sueño discontinuo.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas quirúrgicas en zona inguinal derecha y muslo derecho suturada con grapas. Sin secreción. Sin hematoma
9. Evitar peligros: Heridas quirúrgicas sin signos de infección. A la llegada a la unidad, refiere dolor (EVA 7) en la pierna derecha debido a las heridas quirúrgicas.
Manifiesta preocupación por su recuperación y cómo puede afectar a su puesto laboral.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciónes
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Muestra atención a nuestras indicaciones y pregunta las dudas que le surgen.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbaliza preocupación por su recuperación y afectación laboral
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	4º día
000155 - Riesgo de caida r/c disminución de la fuerza en extremidades inferiores

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

001912 - Caidas

Caidas caminando

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

006490 - Prevencion de caidas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al 5º día de la intervención quirúrgica.
Las heridas quirúrgicas se encuentran en fase de cicatrización, con bordes aproximados y sin signos de infección, pendientes de retirar las grapas de sutura.
El paciente no ha sufrido caídas durante el ingreso, no precisando dispositivos de ayuda para la deambulación desde el tercer día postoperatorio.
El grado de ansiedad del paciente ha disminuido, entendiendo la posible recuperación pudiendo reincorporarse a su puesto de trabajo en unas semanas.
Como sugerencia para el seguimiento del paciente por parte de atención primaria se podría abordar el diagnóstico de enfermería desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (000001) .