Caso clínico Nº MQ-000516

Caso clínico Nº MQ-000516
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Publicado por Ana Isabel Nager Royo el 22/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000516

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
INCONTINENCIA URINARIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 89 años Profesión: Sus Labores País: España

Motivo de consulta: Acude por Disnea o Dificultad respiratoria sin especificar Antecedentes Personales: Datos clínicos: Dislipemias. Diabetes Mellitus II. Insuficiencia cardiaca, Incontinencia Urinaria ACV hemorragico en febrero 2012, episodio convulsivo tras ACV ACV Isquémico 2002,2006,2012 Ültimo en Diciembre del 2012 TACI derecho de etiología cardioembólica con secuelas: Hemiplejia izquierda, Afasia Portadora de Sonda de gastrostomia percutánea para alimentación dependiente total ABVD UPP talones Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha Medicación actual: Lanirapid 1 comp/24 h ; Lansoprazol Flas 15 mg (1-0-0); Sinvastatina 20 ( 0-0-1) mgrs; Keppra 500 (1-0-1) Tromalyt 300 (0-1-0), Furosemida 40 (1-0-0), Lantus 30-0-10 UI; Bisoprolol 2,5 ( 1/2-0-0); Emunen laxante.

1. Respiración: Saturación de Oxigeno: 87 Fr: 25-40
Episodios de taquipnea-eupnea alternantes con abundantes secreciones vías respiratorias altas
secreciones mucosas claras en boca, no tiraje, no aleteo
2. Alimentación / Hidratación: Portadora de sonda PEG
3. Eliminación: Portadora de pañal
4. Movilidad / Postura: Responde escasamente a estímulos con apertura de ojos, Hemiplejia izq residual
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente Total
7. Temperatura corporal: 36,10 ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente total
UPP en talones,cura con mephentol y protección
9. Evitar peligros: inquieta
10. Comunicación / Relaciones sociales: Afasia
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p UPP en talones
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p taquipnea
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p secreciones

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Insuficiencia respiratoria aguda e infección respiratoria, paciente grave y mal pronostico, los hijos no son partidarios de medidas agresivas.