Caso clínico Nº MQ-000519

Caso clínico Nº MQ-000519
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Publicado por esther salio diez el 22/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000519

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: GANADERO País: España

Motivo de consulta: HOMBRE DE 70 AÑOS PROCEDENTE DE QUIROFANO QUE INGRESA EN LA UNIDAD DE REANIMACION TRAS SER INTERVENIDO QUIRUGICAMENTE DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA DERECHA. NO ALERGIAS CONOCIDAS. NO HABITOS TOXICOS. PORTADOR DE SONDA VESICAL PERMEABLE Y RECUPERADOR HEMATICO.ESTABLE HEMODINAMICAMENTE. VIA PERIFERICA EN MSI CON TRATAMIENTO ENDOVENOSO.

1. Respiración: PORTADOR DE GAFAS NASALES DE OXIGENO A 3L/MIN CON SATURACION MANTENIDA DE 97%.
2. Alimentación / Hidratación: EN DIETA ABSOLUTA .
3. Eliminación: PORTADOR DE SONDA VESICAL (FOLEY) PERMEABLE Y RECUPERADOR HEMATICO.
4. Movilidad / Postura: SIN MOVILIDAD , CONTINUA BAJO LOS EFECTOS DE LA ANESTESIA RAQUIDEA.
5. Dormir / Descansar: NO PUEDE CONCILIAR EL SUEÑO POR REFERIR COMIENZO DEL DOLOR.
6. Vestirse / Desvertirse: PRECISA AYUDA.
7. Temperatura corporal: AFEBRIL (36, 1º). REFIERE MUCHO FRIO POR LO QUE CONOCAMOS MANTA DE CALOR.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: NO SIGNOS DE SANGRADO EN VENDAJE NI APOSITOS. PORTADOR DE RECUPERADOR HEMATICO.
9. Evitar peligros: DOLOR EVA DE 7 QUE VA EN AUMENTO AL IR DESAPARECIENDO LOS EFECTOS DE LA ANESTESIA RAQUIDEA.
10. Comunicación / Relaciones sociales: INQUIETUD CON SU SITUACION ACTUAL
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: COLABORADOR CON LAS EXPLICACIONES TRANSMITIDAS.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º hora	2º hora
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo)	1º hora	2º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º hora	2º hora
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º hora	2º hora

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Dolor localizado en extremidades

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

A LAS DOS HORAS DE SU LLEGADA AL AREA DE REANIMACION , EL PACIENTE ES TRASLADADO A LA PLANTA PARA CONTINUA CON SEGUIMIENTO.