Caso clínico Nº MQ-000521

Caso clínico Nº MQ-000521
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Publicado por MARIA CASAUS PEREZ el 23/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000521

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
MAREO Y/O VÉRTIGO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 89 años Profesión: Jubilado. Trabajo 40 años en una empresa de repartición País: España

Motivo de consulta: Acude a Urgencias por cuadro de 1 dia de evolución de fiebre termometrada en domicilo de hasta 39ºC, gran malestar general,mareo, tos productiva y aumento de la disnea habitual. En Urgencias es diagnosticado de exacerbación de EPOC por infección respiratoria y es ingresado en planta de Medicina Interna para tratamiento. AP: Sin alergias conocidas EPOC HTA, Diabetes esteroidea Cardiopatía isquémica Fibrilación auricular anticoagulada Esofagitis por reflujo (1999) Adenocarcinoma de vejiga. RTU en 2011. Tratamiento habitual: omperazol, sintrom, Serevent 1 inh cada 12 horas, spiriva 1 inh cada 24h. Ventolin 2 inhalaciones si disnea. Parche NTG de 15 durante 12 horas (diurno de 9 a 21h). Vrnies comprimidos siblinguales siolo si dolor precordial

1. Respiración: Disnea de mínimos esfuerzos, con una Saturación de O2 del 88% con gafas nasales a 2lx´.
Hipertensión arterial. TA = 177/98.
FC = 112 lx´, arrítmico.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta habitual basal sosa. Ausencia de piezas dentales en arcada superior. Protesis movil en buen estado
3. Eliminación: Doble continente. Tendencia al estreñimiento,.
4. Movilidad / Postura: Habitualmente camina sin dificultad pequeños espacios de tiempo por aparición de disnea al realizar esfuerzos. Ahora se encutra en reposo debido a la situación clínica.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Hipertermia. Fiebre termometrada de hasta 39ºC. Ahora presenta una Tª de 37,9ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra, bien hidratada
9. Evitar peligros: Inquietud por la situación, mareo y debilidad muscular
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tiene ayuda familiar. Vive acompañado de su mujer y tiene 4 hijos que les visitan a diario
11. Valores / Creencias: Ateo.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p informes de falta de satisfacción con la situación, irritabilidad	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea, producción de esputo	1º día

Resultados NOC

0202 - Equilibrio

Mareo

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Ayudar a la deambulación de la persona inestable

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

3220 - Oxigenoterapia

Administrar oxigeno suplementario, según órdenes Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial) si procede