Caso clínico Nº MQ-000523

Caso clínico Nº MQ-000523
0

Publicado por VANESA BARREDA GOMEZ el 23/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000523

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
CRONICIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Trabajó en minas de hierro País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en unidad de neumología, diagnosticado de reagudización de EPOC e infección respiratoria por servicio de urgencias. Durante última semana paciente refiere aumento de la disnea hasta hacerse de reposo, fiebre y expectoración mucopurulenta, que no cede con tratamiento recibido en centro de salud. Medico de cabecera deriva a hospital de Santa Marina. Antecedentes de interés: - Alergías no conocidas. -Autonomo para las ABVD. . Exfumador 30cigarrillos/día, Diabetes Mellitus tipo II en tto con antidiabéticos orales, ACFA en tto con sintrom. -EPOC moderado en tto con inhaladores, pertenece al programa de Paciente Cronicos (2011). - Última inmunización antigripal en mes de octubre (2013).

1. Respiración: Disnea ante mínimos esfuerzos (comer, incorporarse, etc.). Saturación: 92% (con gafas a 2lx), T/A: 135/86, pulso: 115 l/min, taquipnea, ruido de secreciones en arbol traqueobronquial. Abundante expectoración mucopurulenta.
2. Alimentación / Hidratación: Paciente refiere dificultad actual para ingerir alimentos debido a la disnea e inapetencia. Familia refiere que últimos días apenas ha comido. IMC actual =19.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Dísnea ante minimos esfuerzos. Apenas se ha levantado éstos últimos días de la cama.
5. Dormir / Descansar: Refiere que apenas ha dormido en noches anteriores por inicio de la tos (se pone muy nervioso) o fiebre.
6. Vestirse / Desvertirse: Capacidad conservada, aunque refiere que necesita ayuda porque se cansa y se fatiga mucho.
7. Temperatura corporal: Refiere que estos últimos días ha tenido picos febriles de 38ºC, principalmente en las madrugadas y a medía tarde y precedidos de cefalea intensa.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Refiere que se pone muy nervioso, sobre todo, con inicio de la tos y la disnea. Refiere astenia generalizada
10. Comunicación / Relaciones sociales: La cuidadora principal es la esposa. Tiene 2 hijas, una de las cuales convive con la pareja
11. Valores / Creencias: Refiere estar preocupado por su situación actual, que se siente inútil y piensa que no va a salir de ésta.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal por encima del límite	1º día	3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea y taquipnea.	1º día	3º día
000092 - Intolerancia a la actividad r/c desquilibrio entre aportes y demandas de oxigeno m/p disena de esfuerzo	1º día	3º día
000146 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p ansiedad, deterioro del patron de sueño y temor.	1º día	3º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

0800 - Termorregulación

Cefalea Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

003230 - Fisioterapia respiratoria.

Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos