Caso clínico Nº MQ-000526

Caso clínico Nº MQ-000526
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Publicado por Patricia Díaz Burguillo el 24/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000526

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 70 años que es intervenido de Endopróstesis vascular tras ser diagnosticado de Aneurisma de Aorta Abdominal como hallazgo fortuito en una ecografía urológica. Valoramos al paciente en el primer día postoperatorio. AP y tratamientos: HTA en tto con Enalapril 5 1-0-1 Dislipemia, en tratamiento con sinvastatina 20 mg 0-0-1 ACxFA en tto con Sintrom (se suspendió 4 días antes de la IQ y se sustituyó por Enoxaparina) Hiperplasia benigna de próstata. No alergias conocidas Ex fumador 20 cigarrillos/ día Antedecentes personales: Episodios de cardiopatía isquémica en familia materna.

1. Respiración: Sin incidencias
2. Alimentación / Hidratación: Sin incidencias
3. Eliminación: Portador de sonda urinaria. No estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Puede caminar aunque refiere dolor en las ingles por heridas quirúrgicas.
5. Dormir / Descansar: Duerme bien, refiere sentirse descansado
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente para el vestido
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas quirúrgicas en ambas ingles con buen aspecto. Vía periférica en brazo izdo.
9. Evitar peligros: Dolor en zona de heridas quirúrgicas, sobre todo relacionado con la movilización. Se controla con la analgesia pautada.
Última actividad de protrombina del 80%, todavía no se ha reintroducido Sintrom.
Se encuentra animado y capaz de superar su situación
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tiene mujer y dos hijos que se turnan para quedarse con él
11. Valores / Creencias: Sin incidencias
12. Autorrealización: Sin incidencias
13. Entretenimiento: Pasa el tiempo haciendo crucigramas y viendo la TV
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes)
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal del dolor
	000004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y defensas primarias inadecuadas
	000044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos m/p heridas quirúrgicas

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1605 - Control del dolor

Reonoce el comienzo del dolor Refiere síntomas al profesional sanitario

001908 - Detección del riesgo

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo

001609 - Conducta terapéutia: enfermedad o lesión

Cumple las precauciones recomendadas

001102 - Curación de la herida por primera intención

Formación de cicatriz

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar las heridas quirúrgicas para ver si hay presencia de sangre franca u oculta) Realizar estudios de hematología para valorar la hemoglobina y hematocrito y compararlas con cifras previas, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico pautado, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Controlar las características de las heridas: drenaje, dolor, olor Limpiar las heridas con suero fisiológico y antiséptico adecuado

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al tercer día postoperatorio. Las heridas quirúrgicas presentan buen aspecto y el paciente es instruído en los cuidados pertinentes y los signos y síntomas de alarma que identifica correctamente. Presenta una actitud positiva y de afrontamiento eficaz.