Caso clínico Nº MQ-000528

Caso clínico Nº MQ-000528
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Publicado por Noelia Lastra Ferrero el 25/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000528

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: Empleada de hogar País: España

Motivo de consulta: Acude a Urgencias por cuadro de una semana de evolución consistente en malestar general, astenia, dolor en hemitórax izquierdo de características pleuríticas, fiebre de hasta 38,6 ºC y tos ineficaz. Refiere también estreñimiendo de 3 días de evolución, que la paciente relaciona con la limitación de la movilidad que le produce el dolor. En Urgencias se le realiza radiografía de tórax y Tac. torácico, objetivándose derrame pleural izquierdo. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - Síndome ansioso depresivo diagnosticado hace 27 años. - Hipotiroidismo diagnosticado hace 6 años. - Obesidad grado I. Hábitos tóxicos: - Ex-fumadora desde hace 10 años (20 cigarrillos / día). - Bebedora de 10 gr. etanol / día. Tratamiento habitual: - Fluoxetina 20 mg. vía oral (1 - 0 - 0). - Levotiroxina 100 mg. vía oral cada 24 horas, en ayunas al levantarse. Dieta: Hipocalórica de 1500 Kcal. pobre en grasas. Antecedentes familiares: Padre fallecido hace 20 años por parada cardiorrespiratoria. Otros datos de interés: Paciente autosuficiente para su cuidado e higiene, y para las actividades básicas de la vida diaria. Vive sola en Santander. Tiene tres hijas con las que mantiene buena relación que también viven en Santander.

1. Respiración: Leve alteración de la profundidad respiratoria por dolor en hemitórax izquierdo que aumenta con los movimientos respiratorios y la tos.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
Autosuficiente para realizar las actividades de alimentación / hidratación.
3. Eliminación: Estreñimiento con incapacidad para eliminar las heces desde hace tres días.
Autosuficiente para realizar las actividades de evacuación.
4. Movilidad / Postura: Limitación de la movilidad por dolor en hemitórax izquierdo al caminar largas distancias.
5. Dormir / Descansar: Insomnio y sueño discontinuo, con informes verbales de sentirse mal descansada, por dolor en hemitórax izquierdo.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Aumento de la temperatura corporal, con fiebre de hasta 38,6 ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
Autosuficiente para realizar las actividades de baño e higiene.
9. Evitar peligros: Refiere intenso dolor en hemitórax izquierdo (EVA 7), que aumenta con la movilización, la tos y los movimientos respiratorios.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
Dispone de una amplia red familiar de apoyo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
Bienestar espiritual.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
Tiene actividades de entretenimiento.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
Se muestra capaz de afrontar su situación actual.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cambios de la respiración, posición para evitar el dolor, trastornos del sueño e informe verbal de dolor
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p cambios en el patrón intestinal, con incapacidad para eliminar las heces
	00094 - riesgo de intoleracia a la actividad r/c presencia de problemas respiratorios

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Vigilar la existencia de peristaltismo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)